卫生院病历质控管理制度

PAGE卫生院病历质控管理制度一、总则1.目的为加强卫生院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员在医疗活动中形成的各种病历资料的质量管理。3.基本原则依法依规原则：严格遵循国家有关医疗卫生法律法规及医疗行业标准，确保病历质量符合要求。客观真实原则：病历记录应客观、准确、真实地反映患者的病情及诊疗过程。及时完整原则：病历书写应及时、完整，不得拖延、遗漏重要信息。科学规范原则：病历书写应符合医学科学原理和诊疗规范，使用规范的医学术语和符号。二、病历书写规范1.基本要求病历应由经注册的医务人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、医师签名、日期等。三、病历质量控制组织与职责1.病历质量管理委员会成立病历质量管理委员会，由卫生院院长担任主任，医务科科长担任副主任，成员包括各临床科室主任、护理部主任、病案室管理人员等。职责：制定和修订病历质量管理制度、标准和考核办法。定期组织病历质量检查和评估，分析病历质量存在的问题，提出改进措施和建议。对病历质量考核结果进行审议，决定奖惩事宜。协调解决病历质量管理工作中的重大问题。2.医务科负责病历质量管理的日常工作，组织实施病历质量检查、评估和考核。职责：制定病历质量检查计划，明确检查内容、方法、时间和人员分工。对检查中发现的问题进行汇总、分析，提出整改意见，并跟踪整改落实情况。定期向病历质量管理委员会汇报病历质量情况，为委员会决策提供依据。负责与上级卫生行政部门及其他医疗机构病历质量管理部门的沟通与交流。3.临床科室临床科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历质量管理制度和书写规范，提高病历质量意识。职责：督促本科室医务人员及时、规范书写病历，对病历质量进行自查自纠，发现问题及时整改。定期组织本科室病历质量分析会，总结经验教训，持续改进病历质量。配合医务科做好病历质量检查和考核工作，对检查中提出的问题积极整改落实。4.护理部负责护理病历的质量管理，组织护理人员学习护理病历书写规范，提高护理病历质量。职责：制定护理病历质量检查标准和考核办法，定期对护理病历进行检查和评估。对护理病历质量存在的问题进行分析，提出改进措施，并督促护理人员落实整改。配合医务科做好全院病历质量管理工作，提供相关数据和信息支持。5.病案室负责病历的收集、整理、归档、保管和统计分析工作，为病历质量管理提供数据支持。职责：按照病历管理的相关规定，及时收集、整理各科室出院病历，确保病历资料的完整性和准确性。对归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室进行整改。建立病历质量统计分析制度，定期对病历质量指标进行统计分析，为病历质量管理决策提供依据。做好病历的保管和保密工作，防止病历资料丢失、损坏和泄露。四、病历质量控制措施1.环节质量控制首诊负责制：首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底，不得以任何理由推诿患者。三级医师查房制度：住院医师应及时书写病程记录，主治医师应每周至少查房2次，主任医师（副主任医师）应每周至少查房1次，对患者的病情进行全面分析和指导，提出诊疗意见。会诊制度：对疑难、危重患者，应及时组织会诊，会诊医师应认真书写会诊意见，提出明确的诊断和治疗方案。病例讨论制度：对诊断不明、治疗效果不佳、病情疑难复杂或涉及多学科的患者，应组织病例讨论，共同分析病情，制定最佳治疗方案。手术分级管理制度：严格按照手术分级管理规定，开展相应级别的手术，手术医师应具备相应的资质和临床经验，手术前应进行充分的评估和准备。输血管理制度：严格掌握输血指征，规范输血流程，做好输血前检查和评估，确保输血安全。护理质量控制：加强护理文书书写管理，护理记录应及时、准确、完整，与医疗记录保持一致，体现护理工作的连续性和动态性。2.终末质量控制定期检查：医务科每月组织一次病历质量检查，护理部每季度组织一次护理病历质量检查，病案室定期对归档病历进行质量抽检。专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，如诊断不明确、治疗措施不合理、病历书写不规范等，组织专项检查，进行重点整治。病历质量评分：制定病历质量评分标准，对每份病历进行量化评分，评分结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。反馈与整改：对检查中发现的问题，及时向相关科室和个人反馈，下达整改通知书，要求限期整改，并跟踪整改落实情况。对整改不力的科室和个人，进行严肃处理。3.病历质量持续改进定期分析总结：病历质量管理委员会定期召开会议，分析病历质量存在的问题，总结经验教训，制定改进措施和计划。培训与教育：定期组织医务人员参加病历书写规范培训和业务学习，提高医务人员的业务水平和病历书写能力。信息化管理：利用信息化技术，建立病历质量管理系统，实现病历书写、审核、归档、查询等环节的信息化管理，提高病历质量管理效率和水平。引入外部评价：积极参加上级卫生行政部门组织的病历质量评审活动，邀请上级专家对卫生院病历质量进行指导和评价，学习借鉴先进经验，不断改进病历质量。五、病历质量考核与奖惩1.考核标准制定详细的病历质量考核标准，从病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行量化考核。考核内容包括病历首页填写、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告单、病理资料等。2.考核方法采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对病历质量进行考核。定期检查由医务科、护理部、病案室按照各自职责组织实施，不定期抽查由病历质量管理委员会成员随机抽取病历进行检查。考核人员应认真填写病历质量考核表，详细记录病历存在的问题及扣分情况。3.奖惩措施奖励：对病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、晋升优先考虑等。惩罚：对病历质量不达标的科室和个人，给予批评教育、经济处罚、绩效扣分等处理。对因病历质量问题导致医疗纠纷或事故的，依法依规追究相关人员的责任。六、病历的保管与借阅1.病历保管病案室负责病历的集中保管，应建立病历档案室，配备必要的保管设施，确保病历资料的安全。病历应按照规定的顺序和方法进行整理、装订、归档，妥善保管，防止病历丢失、损坏和霉变。归档病历应永久保存，借阅病历应严格按照规定办理借阅手续，借阅期限不得超过规定时间。2.病历借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办