卫生院医嘱管理制度

PAGE卫生院医嘱管理制度一、总则1.目的为规范卫生院医嘱管理，确保医疗服务的准确性、安全性和有效性，保障患者的医疗权益，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员在医疗活动中涉及的医嘱开具、审核、执行、变更、停止及归档等相关工作。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及相关医疗卫生行业标准制定。二、医嘱开具1.开具权限执业医师具有医嘱开具权。医师应根据患者病情、诊断结果，按照诊疗规范和用药原则开具医嘱。进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师应对其开具的医嘱进行审核、修改并签名确认。2.开具要求医嘱内容应准确、完整、清晰，包括患者基本信息、日期、时间、医嘱项目、规格、剂量、用法、频次等。药品医嘱应使用通用名，避免使用商品名混淆。对于特殊药品，如麻醉药品、精神药品、毒性药品等，应严格按照相关法律法规的规定开具。医嘱应根据病情变化及时调整，确保治疗方案的合理性和有效性。3.开具方式医嘱应通过卫生院信息系统进行开具，严禁手写医嘱（特殊情况需手写医嘱时，应在规定时间内及时录入信息系统）。医师在开具医嘱前，应认真核对患者信息，确保与病历记录一致。三、医嘱审核1.审核人员护士工作站负责对医师开具的医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的准确性、完整性、合理性以及与患者病情的相符性。科室主任或上级医师应对本科室医师开具的医嘱进行全面审核，对复杂、疑难病例的医嘱应组织科室讨论后审核。2.审核内容医嘱的规范性审核，包括医嘱格式、书写规范、药品使用等是否符合相关规定。医嘱的合理性审核，审查医嘱是否与患者诊断、病情相适应，用药是否合理，治疗措施是否得当。医嘱的完整性审核检查医嘱项目是否齐全，有无遗漏必要的检查、检验、治疗等。3.审核流程护士工作站在接收医师开具的医嘱后应立即进行审核，对存在问题的医嘱及时与医师沟通并要求修改。科室主任或上级医师每日定期对本科室医嘱进行审核，对审核通过的医嘱签名确认。对于审核不通过的医嘱，审核人员应详细记录问题并及时反馈给开具医师，医师应在接到反馈后及时修改医嘱，重新提交审核。四、医嘱执行1.执行人员护士是医嘱执行的主要责任人，应严格按照医嘱要求准确、及时地执行各项治疗和护理措施。其他医技人员应按照各自职责范围，准确执行相关检查、检验等医嘱。2.执行要求护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法等，确保无误后方可执行。对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医师确认无误后方可执行，并在事后及时补录医嘱。执行医嘱时应严格遵守操作规程，确保医疗安全。对执行过程中发现的问题或疑问，应及时与医师沟通。执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上准确记录执行时间、执行护士签名等信息，并及时在病历中进行相应记录。3.执行监督护士长应定期检查医嘱执行情况，对执行过程中的问题及时进行纠正和处理。科室主任或上级医师应不定期抽查医嘱执行情况，确保医嘱得到有效执行。五、医嘱变更与停止1.变更原则医师根据患者病情变化、治疗效果等因素，可对已开具的医嘱进行变更。变更医嘱应遵循科学、合理、谨慎的原则，确保患者治疗的连续性和安全性。变更医嘱应及时通知相关执行人员，并在病历中详细记录变更的内容、时间及原因。2.变更流程医师如需变更医嘱，应在信息系统中直接修改医嘱内容，并注明变更时间和原因。护士工作站在接收到医嘱变更信息后，应及时通知执行护士，并对变更后的医嘱进行再次审核。执行护士按照变更后的医嘱执行相应操作，并在执行单和病历中做好记录。3.停止原则当患者病情好转、治疗结束或医嘱不再适用时，医师应及时停止相关医嘱。停止医嘱应明确、清晰，避免造成误解或延误治疗。4.停止流程医师在信息系统中停止医嘱，并注明停止时间和原因。护士工作站通知执行护士停止执行相关医嘱，执行护士应在执行单上注明停止时间并签名确认。六、医嘱归档与保存1.归档要求每日工作结束后，护士应整理当日医嘱执行单，按照病历号顺序进行装订，与病历一同归档保存。信息系统中的医嘱数据应定期进行备份，确保数据的安全性和完整性。2.保存期限住院患者的医嘱档案应按照《医疗机构病历管理规定》的要求，保存期限不少于30年。门诊患者的医嘱档案保存期限参照相关规定执行，一般不少于15年。3.查阅与借阅因医疗、教学、科研等需要查阅医嘱档案的，应按照卫生院档案管理制度的规定办理相关手续。未经允许，严禁私自复印、外借医嘱档案。七、培训与考核1.培训内容组织医护人员学习医嘱管理制度、相关法律法规、诊疗规范以及信息系统操作技能等。定期开展医嘱开具、审核、执行等方面的案例分析和讨论，提高医护人员的业务水平和风险意识。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、在线学习、现场演示等多种方式进行培训。鼓励医护人员自主学习，参加相关学术会议和培训活动，不断更新知识和技能。3.考核机制建立医嘱管理考核制度，定期对医护人员的医嘱管理工作进行考核。考核内容包括医嘱开具的准确性、审核的规范性、执行的及时性和准确性、变更与停止医嘱的合理性等。考核结果与医护人员的绩效、职称晋升等挂钩，激励医护人员严格遵守医嘱管理制度。八、监督与检查1.内部监督卫生院成立医嘱管理监督小组，定期对各科室医嘱管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。内部监督检查应涵盖医嘱开具、审核、执行、变更与停止、归档等各个环节，确保医嘱管理工作规范有序。2.外部监督积极配合卫生行政部门、医保部门等相关机构的监督检查，及时整改