慢病管理科普方向：糖尿病视网膜病变护理课件

慢病管理科普方向：糖尿病视网膜病变护理课件演讲人01糖尿病视网膜病变护理课件02前言前言作为一名在内分泌科和眼科联合病房工作了12年的临床护士，我常说：“糖尿病患者的眼睛，是血糖控制的‘晴雨表’。”这句话背后，是无数个因血糖管理不佳导致视力丧失的病例。糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，我国糖尿病患者中DR患病率约为24.7%-37.5%，其中10%的患者会进展为增殖期病变，最终可能失明。记得刚入职时，一位58岁的糖尿病患者因“眼前黑影飘动”就诊，检查发现视网膜大量出血，最终因延误治疗失去了右眼视力。他拉着我的手说：“早知道血糖高会‘烂眼睛’，我绝不会这么多年都不当回事。”这句话让我深刻意识到：DR不仅是眼科问题，更是糖尿病整体管理的“警示灯”；而护理工作，正是连接患者认知、行为与疾病控制的关键纽带。今天，我将结合临床真实案例，从护理视角拆解DR的全程管理——从评估到干预，从并发症预防到长期教育，希望能为同行提供一份“有温度、可操作”的护理参考。03病例介绍病例介绍先分享一个让我印象深刻的病例：患者王女士，52岁，2型糖尿病病史10年，既往口服二甲双胍（0.5gtid），但近3年因工作繁忙，未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-18mmol/L。2个月前无诱因出现左眼“视物模糊，像蒙了层雾”，自行滴用“缓解视疲劳”眼药水无效，1周前左眼视力骤降至0.1（右眼0.8），于2023年9月就诊于我院内分泌科联合眼科门诊。眼科专科检查：左眼矫正视力0.1，右眼0.8；左眼眼压16mmHg（正常10-21mmHg），右眼15mmHg；眼底镜检查见左眼视网膜后极部散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区轻度水肿；眼底荧光血管造影（FFA）提示左眼视网膜存在无灌注区，可见新生血管（增殖期DR，Ⅲ期）；光学相干断层扫描（OCT）显示黄斑区神经上皮层增厚（中心凹厚度380μm，正常≤250μm）。病例介绍内分泌科评估：HbA1c8.9%（目标＜7%），空腹C肽0.8ng/ml（提示胰岛功能减退），尿微量白蛋白35mg/L（早期肾病），血压145/90mmHg（合并高血压）。王女士入院时情绪焦虑，反复问：“我的眼睛还能保住吗？会不会瞎？”她的丈夫陪同，但对DR了解仅停留在“糖尿病会影响眼睛”，缺乏具体认知。这个病例集中体现了DR患者的典型特征：长期血糖控制不佳、症状隐匿期未重视、就诊时已进展至中重度病变，同时合并其他微血管并发症（肾病）和代谢异常（高血压）。04护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住DR的专科特点，也要关注糖尿病整体管理的薄弱环节。健康史评估糖尿病病程与治疗：10年病史，仅口服二甲双胍，未规律监测血糖，近3年治疗“松懈”。血糖控制指标：HbA1c8.9%（提示近3个月血糖整体偏高），空腹及餐后血糖均未达标。合并症与用药：高血压（未规律服用降压药）、尿微量白蛋白升高（早期肾病），无降脂治疗（入院时LDL-C3.2mmol/L，目标＜2.6mmol/L）。生活方式：饮食不规律（常吃外卖），久坐（办公室工作），无运动习惯，偶有吸烟（每日1-2支）。身体状况评估眼部症状：左眼视物模糊2月，近期加重；无眼痛、畏光，无视野缺损（自述“像隔着毛玻璃看东西”）。专科体征：左眼视力0.1（右眼0.8），眼底微血管瘤、出血、渗出（增殖期表现），黄斑水肿（影响中心视力的关键因素）。全身状态：BMI26.5kg/m²（超重），腹围92cm（中心性肥胖），双下肢无水肿，足背动脉搏动可（无严重周围血管病变）。321辅助检查解读FFA显示无灌注区和新生血管：提示视网膜缺血，是增殖期DR的核心病理改变，需警惕玻璃体积血、视网膜脱离风险。OCT提示黄斑水肿：黄斑是视力最敏锐的区域，水肿直接导致中心视力下降，需结合抗VEGF治疗（如雷珠单抗）或激光光凝。HbA1c与血糖谱：提示需调整降糖方案（后续改为胰岛素联合口服药）。心理社会评估04030102认知水平：王女士认为“糖尿病只要不烂脚就行”，对DR“毫无概念”；丈夫表示“没想到血糖高会直接伤眼睛”。情绪状态：焦虑（担心失明）、自责（“早知道就该好好管血糖”）、无助（“不知道该从哪下手”）。支持系统：丈夫工作较忙，但愿意配合；子女在外地，仅电话关心。通过系统评估，我们明确了王女士的核心问题：血糖长期失控导致DR进展，同时存在认知不足、焦虑情绪及生活方式缺陷，这些都是后续护理干预的重点。05护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的护理诊断可归纳为以下4项：02依据：左眼视力0.1，主诉“视物模糊”，FFA显示视网膜病变及黄斑水肿。1.感知觉紊乱：视觉（左眼）与视网膜出血、黄斑水肿导致视功能损害有关03依据：患者及家属对DR的病因、进展、防护措施认知不足，自述“不知道血糖高会伤眼睛”。2.知识缺乏：缺乏糖尿病视网膜病变预防、治疗及自我管理的相关知识与未接受系统健康教育有关焦虑与视力下降、担心预后及疾病经济负担有关依据：患者反复询问“会不会失明”，睡眠差（夜间易醒），焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼与视网膜新生血管生长、视网膜缺血缺氧有关依据：FFA显示视网膜无灌注区及新生血管（增殖期DR特征），新生血管易破裂出血，缺血可诱发房角新生血管导致青光眼。06护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、中期延缓进展、长期预防失明”的分层目标，并通过多维度干预落实。目标1：1周内患者左眼视物模糊感减轻，能正确描述3项保护视力的日常行为措施：眼部护理：指导患者避免剧烈运动（如跑步、弯腰提重物）、用力咳嗽或揉眼（防止视网膜出血加重）；协助进行生活护理（如打饭、取物），减少因视力障碍导致的跌倒风险。体位干预：黄斑水肿患者取半卧位（抬高头部15-30），利用重力促进水肿吸收；若合并玻璃体积血，指导其取平卧位（避免血液沉积于黄斑区）。认知教育：用眼底彩图对比讲解“微血管瘤-出血-新生血管”的病变过程，告诉患者“现在控制血糖和治疗，能阻止病变继续‘吃’掉视力”。护理目标与措施目标2：2周内患者及家属能复述DR的高危因素（血糖、血压、血脂）及自我监测方法措施：“三驾马车”管理：血糖：联合内分泌科调整方案（早餐前注射门冬胰岛素3012U，晚餐前10U，联合二甲双胍0.5gtid），指导患者及家属使用动态血糖仪（CGM），每日记录空腹、餐后2小时血糖，目标空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L。血压：加用ACEI类药物（贝那普利10mgqd），指导每日晨起测量血压，目标＜130/80mmHg（糖尿病合并肾病需更严格）。血脂：加用阿托伐他汀20mgqn，解释“坏胆固醇（LDL-C）会加重血管损伤，必须降到2.6以下”。护理目标与措施工具辅助：制作“DR自我管理手册”，包含血糖/血压记录表、禁忌行为清单（如避免长时间低头、便秘时用力排便）、就诊提醒（每3个月查眼底）。目标3：住院期间患者焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑），能说出2种缓解焦虑的方法措施：情感支持：每天晨晚间护理时留出10分钟“话疗时间”，倾听患者倾诉（她常说“怕看不见了拖累家人”），回应“您现在积极治疗，很多像您这样的患者视力都稳定了”。同伴教育：安排同病房一位DR术后视力稳定的患者分享经验（“我刚确诊时也怕得睡不着，现在按时打胰岛素、定期查眼底，视力没再下降”）。放松训练：教患者正念呼吸法（深吸气4秒-屏息2秒-缓慢呼气6秒，重复5次），睡前听轻音乐助眠。护理目标与措施目标4：住院期间无玻璃体积血、视网膜脱离等并发症发生措施：密切观察：每日询问患者“今天有没有突然眼前发黑、闪光感？”（视网膜脱离前兆）；监测眼压（若患者诉眼胀、头痛，警惕青光眼）。治疗配合：协助完成抗VEGF治疗（雷珠单抗眼内注射），术后指导按压术眼5分钟，观察有无结膜下出血、感染迹象（如眼红、分泌物增多）；配合眼科完成视网膜激光光凝（解释“激光是给缺血的视网膜‘打补丁’，可能会有短暂刺痛，但能阻止新生血管生长”）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理DR的并发症往往来势汹汹，早期识别是关键。结合王女士的病情（增殖期DR），我们重点关注以下3类并发症：玻璃体积血观察要点：患者突然出现“眼前黑影飘动、视物发红或发黑”（血液进入玻璃体腔），视力骤降（可能从0.1降至手动/光感）。护理措施：立即通知医生，指导患者绝对卧床（取平卧位），双眼包扎（减少眼球转动），避免用力咳嗽或排便（防止出血加重）；监测血压（高血压会加剧出血），必要时使用止血药物（如氨甲环酸）。视网膜脱离观察要点：患者主诉“眼前有闪光感、视野中出现‘幕布样’遮挡”（脱离的视网膜影响视野），视力进行性下降。护理措施：一旦怀疑视网膜脱离，立即限制活动（避免走动），协助眼科急会诊；若需手术（如玻璃体切割术），术前指导患者练习俯卧位（部分术式需要），解释“术后保持特定体位是为了让硅油/气体顶压视网膜，促进复位”。新生血管性青光眼观察要点：患者诉“眼胀、头痛、恶心”，眼压升高（＞21mmHg），结膜充血（新生血管导致），视力急剧下降。护理措施：立即降眼压（遵医嘱用布林佐胺滴眼液、甘露醇静滴），观察用药反应（如甘露醇需快速静滴，警惕心衰）；安抚患者情绪（疼痛会加重焦虑），必要时联系眼科行抗VEGF联合青光眼手术（如引流阀植入）。王女士住院期间，我们通过每日评估、及时宣教，未发生上述并发症，顺利完成了激光光凝和抗VEGF治疗，左眼视力稳定在0.2（戴镜）。08健康教育健康教育DR的管理是“三分治疗，七分管理”，出院前的健康教育必须“具体化、可操作”，让患者把“护士的话”变成“日常的习惯”。疾病知识教育用“比喻法”解释病理：“糖尿病就像小虫子在血管里啃，时间久了视网膜的血管‘破了洞’（微血管瘤）、‘漏了血’（出血），甚至‘长了乱血管’（新生血管），这些都会挡住光线，让你看不清楚。”强调“四早”原则：早筛查（糖尿病确诊后每年查眼底）、早发现（视力模糊及时就诊）、早干预（激光/药物治疗）、早控制（血糖/血压/血脂）。血糖管理教育03用药：教会患者胰岛素注射（部位轮换、捏皮手法），强调“即使视力差，也要按时测血糖，看不清数值可以让家人帮忙”。02运动：建议“餐后30分钟开始快走，每次30分钟，每周至少5天”，强调“运动时随身带糖块（防低血糖），避免闭气用力的运动（如举哑铃）”。01饮食：指导“三餐定时定量，主食粗细搭配（粗杂粮占1/3），避免喝稀粥（升糖快）”，用食物模型演示“一拳主食、一掌蛋白、两手蔬菜”的餐盘法。眼部保护教育日常禁忌：“三不”——不揉眼、不剧烈运动（如跳绳、蹦迪）、不用力排便（便秘时用开塞露）；“三注意”——注意用眼卫生（不用脏手擦眼）、注意防晒（紫外线会损伤视网膜，外出戴墨镜）、注意休息（每用眼30分钟闭目1分钟）。症状预警：“五及时”——视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、视野缺损、眼胀头痛，立即就诊。随访计划教育强调“不能因为视力稳定就放松”：“很多患者觉得‘能看清了’就不去复查，结果新生血管悄悄长，等再发现时已经晚了。”制定“随访日历”：术后1个月查眼底+OCT（评估黄斑水肿消退情况），每3个月查FFA（监测新生血管），每6个月查HbA1c+尿微量白蛋白（评估整体代谢控制）。王女士出院时，我们给她的“健康包”里装了：血糖/血压记录本、胰岛素笔、防蓝光眼镜、通便药（乳果糖），还有一张我手写的“加油卡”：“控制血糖，就是在给眼睛‘充电’，我们一起努力！”01020309总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到：DR的护理不是“头痛医头”，而是一场“全人管理”的战役——既要关注患者的血糖、血压、血脂，也要关注他们的认知、情绪和生活方式；既要配合医生完成