手卫生制度与流程

PAGE手卫生制度与流程一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生制度与流程，规范医务人员及相关工作人员的手卫生行为。（二）适用范围本制度适用于医院全体医务人员、后勤工作人员、进修实习人员等在医院内从事医疗、护理、医技、后勤保障等工作的所有人员。（三）相关定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生的重要性（一）预防医院感染手部是医院感染传播的重要媒介，通过手接触传播病原体是医院感染发生的重要途径之一。做好手卫生可有效减少病原体的传播，降低医院感染的发生率，保护患者和医务人员的安全。（二）保障医疗质量规范的手卫生行为有助于减少因交叉感染导致的患者并发症，提高治疗效果，保障医疗质量，提升医院的整体形象和声誉。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.流动水：医院各科室应配备充足的流动水洗手设施，确保水质符合卫生标准。水龙头应采用非手触式，如感应式、脚踏式或肘式开关。2.洗手池：洗手池应设计合理，易于清洁，池面应光滑无死角，池边应设有清洁用品放置处。3.清洁剂：应配备适宜的肥皂（皂液），肥皂应保持清洁、干燥，有条件的科室可选用一次性包装的洗手液，以减少交叉污染。（二）手消毒剂1.种类选择：根据医院实际情况，选用经卫生行政部门批准的、符合国家相关标准的速干手消毒剂。速干手消毒剂应具有良好的杀菌效果、刺激性小、易干燥、不黏腻等特点。2.配备数量：各科室应根据工作需要，合理配备足够数量的手消毒剂，放置在易于取用的位置，如治疗车、护士站、病房门口等。（三）干手用品应配备清洁、柔软、吸水性强的干手纸巾或干手器。干手纸巾应一次性使用，干手器应定期清洁维护，确保正常运行。四、手卫生制度（一）洗手与卫生手消毒原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）洗手与卫生手消毒指征1.接触患者前：医务人员在接触患者前，应进行洗手或卫生手消毒，以避免将手部细菌传播给患者。2.清洁、无菌操作前：进行各种清洁、无菌操作，如注射、穿刺、导尿等前，应严格洗手或卫生手消毒，防止污染无菌物品和患者。3.接触患者后：接触患者后，无论手部是否有明显污染，均应进行洗手或卫生手消毒，以去除可能沾染的病原体。4.接触患者周围环境后：接触患者周围环境，如病床、床头柜、医疗器械等后，应及时洗手或卫生手消毒，避免环境中的病原体传播给患者。5.处理污染物品后：处理患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染物品后，应立即洗手或卫生手消毒，防止交叉感染。（三）外科手消毒原则1.先洗手，后消毒：外科手术前必须先进行严格的洗手，去除手部污垢和细菌，然后再进行外科手消毒，杀灭手部暂居菌和减少常居菌。2.不同手术的消毒要求：根据手术的风险程度和感染类型，选择合适的外科手消毒方法和消毒剂，并严格按照规定的消毒时间进行消毒。3.保持手部干燥：外科手消毒后，应保持手部干燥，避免再次污染。可使用无菌巾擦干双手，或自然晾干。（四）手卫生的监督与考核1.设立监督小组：医院应成立手卫生监督小组，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和监督。监督小组应由医院感染管理部门、护理部门、医务部门等相关人员组成。2.考核标准：制定详细的手卫生考核标准，包括洗手与卫生手消毒的依从性、正确性、手卫生设施的配备与使用情况等。考核结果应纳入科室和个人的绩效考核体系。3.反馈与改进：对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并提出整改意见。定期对全院手卫生执行情况进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，持续提高手卫生质量。五、洗手与卫生手消毒流程（一）洗手流程1.湿手：将双手充分浸湿于流动水下。2.取皂液：取适量肥皂（皂液）于掌心。3.揉搓双手：按照以下步骤揉搓双手，每个步骤至少揉搓15秒。掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.冲洗双手：用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。5.擦干双手：用清洁、柔软的干手纸巾或干手器擦干双手。（二）卫生手消毒流程1.取适量手消毒剂：取适量速干手消毒剂于掌心。2.揉搓双手：按照洗手揉搓双手的步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖双手皮肤，直至双手干燥。（三）外科手消毒流程1.洗手：修剪指甲：修剪指甲，使其长度不超过指尖，避免损伤皮肤。清洁双手：用肥皂（皂液）和流动水按照洗手流程彻底清洁双手，包括手腕、手臂至肘上10cm处。洗手时间不少于3分钟。冲洗双手：用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。擦干双手：用无菌巾擦干双手，先擦干双手，再由手向肘部擦干手臂，最后擦干肘部。2.消毒：取适量手消毒剂：取适量外科手消毒剂于掌心。揉搓双手及手臂：按照以下步骤揉搓双手及手臂，每个步骤至少揉搓3分钟。双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。从手部开始，沿前臂、肘部至肘上10cm处依次旋转揉搓，先一侧后另一侧。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。冲洗双手及手臂：用流动水自手部向肘部冲洗，使消毒剂完全冲净。冲洗时避免水溅湿工作服。擦干双手及手臂：用无菌巾自手部向肘部擦干双手及手臂，最后擦干肘部。六、特殊情况的手卫生处理（一）接触传染病患者后的手卫生1.对于接触甲类传染病患者、按甲类传染病管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等高度传染性疾病患者后，应先进行洗手，然后进行卫生手消毒，消毒时间应适当延长。2.如手部有明显污染，应先使用流动水和肥皂（皂液）彻底清洗双手，去除可见污染物后，再进行卫生手消毒。（二）接触多重耐药菌感染患者后的手卫生1.接触多重耐药菌感染患者后，应立即进行洗手或卫生手消毒，并严格执行接触隔离措施。2.在进行各项操作前后，均应进行手卫生处理，防止多重耐药菌的传播。（三）戴手套与手卫生的关系1.在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，应戴清洁手套。操作结束后，应及时脱去手套，按照手卫生流程进行洗手或卫生手消毒。2.戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后均应进行手卫生处理。七、培训与宣传（一）培训计划1.制定培训方案：医院应制定系统的手卫生培训方案，明确培训目标、内容、方式、时间安排等。培训方案应根据不同岗位人员的需求和特点进行设计，确保培训的针对性和有效性。2.培训内容：培训内容应包括手卫生的重要性、相关法律法规及行业标准、手卫生制度与流程、手卫生设施与用品的使用、手卫生效果监测等。3.培训方式：采用多种培训方式相结合，如集中授课、现场演示、视频教学、模拟演练等，提高培训效果。定期组织手卫生知识考核，检验培训效果，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。（二）宣传教育1.营造宣传氛围：在医院各科室、病房、走廊等显著位置张贴手卫