卫生医疗资料收集制度

PAGE卫生医疗资料收集制度一、总则1.目的为加强本公司/组织卫生医疗资料的管理，确保资料的完整性、准确性和安全性，为公司/组织的卫生医疗决策、质量控制、科研教学等提供可靠依据，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及卫生医疗资料收集、整理、存储、使用和管理的部门、科室及人员。3.定义卫生医疗资料：指在公司/组织卫生医疗活动过程中产生的各种文字、图表、数据、影像等资料，包括但不限于病历、检查检验报告、医疗统计报表、卫生监测数据、医疗质量控制资料、科研项目资料等。二、职责分工1.资料管理部门负责制定和完善卫生医疗资料收集制度，明确各部门职责，组织协调资料收集工作，对资料进行统一存储和管理，定期对资料进行整理、归档和备份，确保资料的安全和完整。2.临床科室负责本科室卫生医疗资料的收集、整理和初步审核，按照规定的时间和要求将资料报送至资料管理部门。确保资料的真实性、准确性和完整性，对资料的质量负责。3.医技科室负责本科室检查检验报告等资料的收集、审核和发放，及时将报告送达临床科室或患者手中，并将相关资料按照要求报送至资料管理部门。保证报告的准确性和及时性，对报告质量负责。4.其他相关部门如统计部门负责医疗统计报表的收集和上报；科研部门负责科研项目资料的收集、整理和管理等。各部门按照各自职责做好相关卫生医疗资料的收集工作，并配合资料管理部门完成资料的汇总和整合。三、资料收集要求1.及时性各部门应按照规定的时间节点及时收集各类卫生医疗资料，确保资料的时效性。对于紧急情况或特殊事件产生的资料，应在事件发生后及时收集并报送。2.准确性资料收集人员应认真核对资料内容，确保资料信息真实、准确。对于数据类资料，应进行严格的审核和校验，避免出现错误或遗漏。3.完整性收集的资料应涵盖卫生医疗活动的各个环节，包括患者基本信息、诊疗过程记录、检查检验结果、治疗效果评估等，确保资料的完整性。4.规范性资料的填写、记录应符合相关卫生医疗行业标准和规范，使用统一的术语、格式和编码。病历书写应按照《病历书写基本规范》等要求进行，检查检验报告应符合相应的质量标准。四、资料收集流程1.临床科室资料收集医生在诊疗过程中，应及时、准确地记录患者的病历信息，包括病史、症状、体征、诊断、治疗方案等，并按照规定的格式和要求书写。护士负责执行医嘱、观察患者病情变化、记录护理过程等，填写护理记录单等相关资料。科室指定专人负责定期收集本科室的病历、护理记录、检查检验申请单等资料，进行初步整理和审核，确保资料齐全、准确。审核无误后，按照规定的时间将资料报送至资料管理部门。2.医技科室资料收集检查检验科室工作人员在完成检查检验项目后，应及时出具报告，并对报告内容进行审核。报告审核无误后，按照规定的流程发放报告。对于电子报告，应确保数据准确无误，并及时上传至医院信息系统。同时，定期将纸质报告或相关资料副本报送至资料管理部门。资料管理人员负责收集本科室的各类检查检验报告、质量控制资料等，进行分类整理和归档，按照要求报送至资料管理部门。3.其他部门资料收集统计部门按照卫生行政部门和公司/组织的要求，定期收集医疗统计报表所需的数据资料，进行统计分析和汇总，按时上报统计报表。科研部门负责收集科研项目相关的资料，包括项目申请书、研究方案、实验数据、论文发表等，建立科研项目资料档案，并按照科研管理规定进行管理。五、资料存储与管理1.存储方式卫生医疗资料应采用电子存储和纸质存储相结合的方式。电子资料应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并进行定期备份。纸质资料应分类存放于专用的档案柜中，确保存放环境干燥、通风、防火、防潮。2.存储期限各类卫生医疗资料应按照相关法律法规和行业标准规定的期限进行存储。一般病历资料应至少保存[X]年，特殊病历或涉及法律纠纷的病历应长期保存。检查检验报告、医疗统计报表等资料的保存期限应符合相应要求。3.资料分类与编号资料管理部门应对收集的卫生医疗资料进行分类整理，建立科学合理的分类体系。同时，为每份资料赋予唯一的编号，便于资料的检索和管理。编号应包含资料类别、年份及流水号等信息。4.资料检索与查询建立完善的资料检索系统，方便授权人员查询和获取所需的卫生医疗资料。检索系统应具备多种检索方式，如按患者姓名、病历号、资料类别、时间段等进行检索。对于电子资料，应确保检索的准确性和及时性。5.资料保密与安全严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及患者隐私、商业秘密等敏感信息的卫生医疗资料进行保密管理。限制资料的访问权限，只有经过授权的人员才能查阅和使用相关资料。加强资料存储设备的安全防护，防止资料泄露、丢失或损坏。六、资料使用与借阅1.资料使用公司/组织内部人员因工作需要使用卫生医疗资料时，应填写资料使用申请表，注明使用目的、资料名称、使用期限等信息，经所在部门负责人审批后，到资料管理部门办理借阅手续。资料使用人员应在规定的期限内归还资料，并确保资料完好无损。2.资料借阅外单位人员因特殊原因需要借阅公司/组织卫生医疗资料时，应提前向公司/组织提出书面申请，说明借阅目的、资料范围、借阅期限等。申请经公司/组织主管领导审批同意后，资料管理部门按照规定办理借阅手续，并要求借阅人员签署保密协议。借阅期间，借阅人员应严格遵守公司/组织的资料管理规定，不得擅自复制、传播或泄露资料内容。七、资料质量控制1.定期审核资料管理部门应定期对收集的卫生医疗资料进行审核，检查资料的完整性、准确性和规范性。对于审核中发现的问题，及时反馈给相关部门进行整改。2.质量评估建立卫生医疗资料质量评估机制，定期对资料质量进行评估。评估指标可包括资料的完整率、准确率、及时率等。通过质量评估，发现资料收集和管理过程中的薄弱环节，采取针对性措施加以改进。3.人员培训加强对资料收集、整理、存储和管理人员的培训，提高其业务水平和责任意识。培训内容应包括卫生医疗行业标准、资料管理规定、信息技术应用等方面，确保工作人员能够熟练掌握资料管理技能，保证资料质量。八、资料销毁1.销毁条件卫生医疗资料在存储期限届满或因其他原因需要销毁时，应按照规定的程序进行销毁。对于已超过存储期限且无保存价值的资料，经资料管理部门负责人审核、公司/组织主管领导批准后，可进行销毁。2.销毁方式资料销毁应采用安全可靠的方式进行，确保资料信息无法恢复。对于纸质资料，可采用焚烧、粉碎等方式销毁；对于电子资料，应进行彻底删除或格式化处理，并对存