医院卫生巡察制度

PAGE医院卫生巡察制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，确保医疗环境安全、卫生、整洁，提高医疗服务质量，保障患者和医护人员的健康，特制定本医院卫生巡察制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门、区域，包括门诊、病房、手术室、医技科室、后勤保障区域等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家和地方有关卫生管理的法律法规、行业标准，确保巡察工作合法合规。2.全面覆盖原则：对医院卫生的各个方面进行全面、细致的巡察，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，及时纠正不符合卫生要求的行为和状况。4.持续改进原则：通过巡察不断总结经验，持续完善医院卫生管理工作，提升整体水平。二、巡察组织与职责（一）巡察领导小组成立医院卫生巡察领导小组，由医院院长担任组长，副院长担任副组长，成员包括各职能部门负责人。领导小组职责如下：1.全面领导医院卫生巡察工作，制定巡察工作方针、政策和目标。2.审议巡察工作计划、方案和报告。3.协调解决巡察工作中出现的重大问题。（二）巡察工作小组巡察工作小组由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、后勤管理部门等相关人员组成。具体职责如下：1.负责制定详细的巡察计划和方案，明确巡察内容、方法、频率等。2.按照计划实施卫生巡察工作，对发现的问题进行记录、拍照、录像等留存证据。3.对巡察结果进行分析、评估，提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。4.定期撰写巡察工作报告，向上级领导汇报医院卫生状况及存在问题。（三）被巡察部门职责1.配合巡察工作小组开展工作，如实提供相关资料和信息。2.对巡察发现的问题及时进行整改，制定整改措施，明确整改责任人，按时完成整改任务。3.建立健全本部门卫生管理制度，加强日常卫生管理，保持工作区域卫生达标。三、巡察内容（一）环境卫生1.科室、病房、走廊、楼梯等公共区域的地面、墙壁、天花板清洁状况，有无污渍、灰尘、蜘蛛网等。2.门窗、玻璃清洁明亮，无破损、污渍。3.卫生间清洁卫生，无异味，设施完好，定期消毒。4.医疗废物分类收集、存放规范，及时转运，登记完整。5.医院绿化区域养护良好，无杂物堆积。（二）医疗区域卫生1.门诊诊室、检查室、治疗室等保持整洁，桌面、仪器设备等摆放有序，无杂物。2.病房内物品摆放整齐，床单、被套、枕套清洁、平整，定期更换。3.手术室严格遵守无菌操作原则，手术器械、设备清洁消毒合格，手术间环境符合卫生标准。4.医技科室设备清洁，操作台面整洁，试剂、标本存放规范。（三）消毒隔离1.消毒制度执行情况，消毒方法、时间、浓度符合要求，记录完整。2.医疗器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌规范，有追溯记录。3.医护人员手卫生执行情况，洗手设施完好，手卫生依从性良好。4.隔离区域设置合理，标识明显，隔离措施落实到位。（四）食品卫生1.医院食堂卫生许可证、从业人员健康证齐全有效。2.食堂环境清洁，食品加工操作规范，食品储存、加工、销售过程符合卫生要求。3.餐具、饮具清洗消毒合格，有消毒记录。4.食品采购索证索票齐全，无过期、变质食品。（五）饮用水卫生1.医院供水设施完好，水质符合国家卫生标准，定期检测。2.饮用水消毒措施落实，有消毒记录。3.饮水机等饮水设备定期清洗消毒，无卫生隐患。四、巡察方法与频率（一）巡察方法1.现场检查：巡察人员直接到各科室、区域进行实地查看，检查环境卫生、设备设施、消毒隔离等情况。2.资料查阅：查阅相关科室的卫生管理制度、消毒记录、医疗废物处置记录、设备维护记录等资料。3.人员访谈：与医护人员、患者、后勤工作人员等进行交流，了解卫生管理工作的实际执行情况和存在问题。（二）巡察频率1.医院感染管理部门每月至少对全院各科室进行一次全面巡察。2.医务部门、护理部门、后勤管理部门等根据各自职责，不定期对相关区域进行专项巡察。3.对于重点科室、重点区域，如手术室、重症监护室等，增加巡察频率，每周至少进行一次巡察。五、问题处理与整改（一）问题记录与反馈巡察人员在巡察过程中发现问题后，应及时填写《医院卫生巡察问题记录表》，详细记录问题的地点、内容、发现时间等信息，并当场向被巡察部门负责人反馈。（二）整改通知与要求根据巡察结果，巡察工作小组向被巡察部门下达《医院卫生巡察整改通知书》，明确整改问题、整改期限、整改责任人等要求。整改期限一般根据问题的严重程度和整改难度确定，原则上不超过两周。（三）整改措施制定与实施被巡察部门接到整改通知书后，应立即组织人员分析问题原因，制定切实可行的整改措施，并在规定期限内认真组织实施。整改措施应明确具体的整改方法、步骤、责任人员以及预期达到的整改效果。（四）整改跟踪与复查巡察工作小组对被巡察部门的整改情况进行跟踪检查，督促整改措施落实到位。整改期限届满后，对整改问题进行复查。复查合格的，予以销号；复查仍不合格的，责令继续整改，并对相关责任人进行严肃处理。（五）整改结果报告被巡察部门整改完成后，应向巡察工作小组提交《医院卫生巡察整改报告》及相关整改证明材料。巡察工作小组对整改报告进行审核，将整改情况汇总形成医院卫生巡察整改情况报告，上报医院卫生巡察领导小组。六、激励与约束机制（一）激励机制1.对卫生管理工作表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。2.在医院内部宣传优秀科室和个人的卫生管理经验和做法，树立榜样，带动全院卫生管理水平提升。（二）约束机制1.对卫生巡察中发现的问题，未按时整改或整改不力的科室和个人，进行全院通报批评。2.将卫生管理工作纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优等挂钩。对因卫生问题导致医疗事故、患者投诉等不良后果的，按照医院相关规定严肃追究责任。七、培训与教育（一）卫生知识培训1.定期组织全院医护人员、后勤工作人员参加卫生知识培训，包括环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理、食品卫生、饮用水卫生等方面的知识。2.邀请卫生管理专家、专业技术人员进行授课，提高培训的专业性和实用性。（二）卫生管理制度培训1.加强对医院卫生