卫生站医保管理制度

PAGE卫生站医保管理制度一、总则1.目的为加强卫生站医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本站实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本站全体工作人员及在本站接受医保服务的参保人员。3.基本原则严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保服务。以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保医疗质量和安全。规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。加强医保管理，强化内部监督，确保医保基金安全使用。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以站长为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。职责：全面负责本站医保管理工作的决策、领导和协调；制定医保管理工作规划、目标和制度；定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室设立医保管理办公室，配备专职医保管理人员。职责：负责本站医保管理工作的具体组织实施；贯彻执行医保政策法规，落实医保管理各项制度；对医保服务质量进行监督检查；负责与医保经办机构的沟通协调；处理医保投诉举报等工作。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治，控制医疗费用；做好本科室医保患者的信息登记、费用结算等工作；配合医保管理部门做好医保管理相关工作。药房：严格执行药品管理制度和医保用药目录，确保药品供应安全、有效；做好医保药品的出入库管理和账目登记；配合医保管理部门做好医保药品使用的监督检查工作。收费室：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策规定收取费用；准确录入医保患者信息和费用明细，确保结算数据真实、准确；做好医保费用的统计报表工作。三、医保服务管理1.医保患者就医流程参保人员持医保凭证到本站就诊，挂号处挂号时应核对患者身份和医保信息。就诊科室医生应认真询问病史，进行合理检查、诊断和治疗，严格执行医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准。如需住院治疗，应按照医保住院管理规定办理住院手续，填写医保住院登记表，提交相关资料。住院期间，医生应根据患者病情合理用药、治疗，严格控制住院天数和费用。出院时，收费室按照医保政策规定进行费用结算，参保人员结清个人应负担的费用后办理出院手续。2.医保服务质量要求工作人员应热情接待医保患者，耐心解答患者咨询，提供优质的医疗服务。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊医保患者。规范医疗文书书写，确保病历资料真实、准确、完整，符合医保审核要求。加强医疗质量管理，严格执行医疗技术操作规程，确保医疗安全。定期对医保患者进行满意度调查，及时改进服务质量。3.医保信息管理建立健全医保信息系统，确保医保信息准确、及时、安全传输。医保管理人员应定期对医保信息系统进行维护和管理，保证系统正常运行。严格保护参保人员的医保信息安全，防止信息泄露。按照医保经办机构要求，及时上传医保结算数据和相关信息。四、医保费用管理1.医保费用结算管理严格按照医保政策规定和医保经办机构的结算办法进行费用结算。收费室应认真核对医保患者的费用明细，确保费用准确无误。每月按时与医保经办机构进行费用结算，提交结算报表和相关资料。对医保结算中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通协调，查明原因，妥善处理。2.医保费用审核管理医保管理办公室定期对本站医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、费用的准确性等。审核内容包括：诊疗项目、药品使用、医疗服务设施收费是否符合医保政策规定；病历书写是否规范；费用结算是否准确等。对审核中发现的问题，及时通知相关科室进行整改，并跟踪整改情况。建立医保费用审核档案，保存审核记录和相关资料。3.医保费用控制管理加强医疗费用控制，合理控制医疗费用增长幅度。各科室应严格执行医保诊疗规范和用药目录，避免过度检查、治疗和用药。定期对医保费用进行分析评估，查找费用不合理增长的原因，采取有效措施加以控制。建立医保费用预警机制，对费用异常增长的科室和患者进行重点监控。五、医保监督检查与考核1.医保监督检查医保管理领导小组定期对本站医保管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。医保管理办公室每月对各科室医保服务质量、费用管理等情况进行检查，检查结果进行通报。配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。接受社会监督，对医保投诉举报及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。2.医保考核建立医保考核制度，对各科室和工作人员的医保管理工作进行考核。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、信息管理等方面。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予奖励，对存在问题的进行处罚。六、医保培训与宣传1.医保培训定期组织全站工作人员参加医保政策法规和业务知识培训，提高工作人员的医保管理水平和业务能力。培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保费用管理、医保信息系统操作等。新入职工作人员应进行医保岗前培训，经考试合格后方可上岗。鼓励工作人员参加医保相关业务培训和学术交流活动，不断更新知识，提高业务水平。2.医保宣传加强对参保人员的医保政策宣传，通过宣传栏、宣传资料、网站等多种形式，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销规定等内容。设立咨询服务台，为参保人员提供医保咨询服务，解答参保人员的疑问。积极参与医保宣传活动，提高本站医保工作的社会知晓度和满意度。七、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：将非医保基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用纳入医保结算。分解住院、挂床住院等骗取医保基金行为。虚记、多记医疗服务费用，伪造医疗文书或票据等骗取医保基金行为。超医保诊疗项目、药品目录范围提供服务或用药。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改，退回违规费用。对相关科室和责任人进行批评教育，并在全站