卫生院医保工作制度

PAGE卫生院医保工作制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院就医的医保参保人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保工作。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保医保患者享受应有的待遇。强化内部管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全。加强医保政策宣传和培训，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理卫生院的医保工作，制定医保工作计划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责医保日常管理工作。其主要职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善本卫生院医保管理制度及流程，并组织实施。负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。对医保医疗服务行为进行实时监控，及时发现和纠正违规行为。负责医保报销审核工作，确保医保基金支付合理合规。组织开展医保政策宣传和培训工作，提高工作人员和参保人员的医保政策水平。定期向上级医保部门汇报医保工作情况，接受医保部门的监督检查。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保诊疗规范和收费标准。做好医保患者的身份识别和信息登记，及时准确上传医保费用明细。对本科室医保工作进行自查自纠，发现问题及时整改。药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。做好医保药品的出入库管理和账目核对，准确记录医保药品的使用情况。收费处：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策规定收取费用。准确录入医保患者信息和费用明细，确保医保报销结算准确无误。信息科：负责医保信息系统的技术支持和维护，保障系统稳定运行。及时处理医保信息系统出现的问题，确保医保数据传输安全、顺畅。三、医保诊疗服务管理1.医保诊疗规范严格执行国家和地方医保部门制定的诊疗规范、临床路径和医疗服务标准等，确保医疗服务质量和安全。严禁超范围执业、挂床住院、分解住院等违规行为。2.医保目录管理药品管理：严格按照医保药品目录使用药品，不得使用目录外药品（除医保政策允许的特殊情况外）。定期对药房药品进行盘点，确保药品库存与账目相符。诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，不得擅自新增或分解诊疗项目收费。对医保限制支付的诊疗项目，应严格掌握适应症，确保合理使用。3.医疗服务行为规范医务人员应热情接待医保患者，认真询问病史，进行规范的体格检查和辅助检查，合理制定治疗方案。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊医保患者。对疑难病症应及时组织会诊，确保患者得到及时有效的治疗。加强医疗文书书写管理，病历记录应真实、准确、完整、及时，符合医疗文书书写规范要求。严禁伪造、篡改病历等违规行为。严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高或降低收费标准，不得重复收费、分解收费。收费项目应明码标价，向患者提供费用清单。四、医保费用结算与审核管理1.医保费用结算流程患者就医时，收费处应先核对患者医保身份信息，确保其为有效参保人员。医生根据患者病情进行诊疗，开具医嘱及收费项目。药房根据医嘱调配药品，收费处按照收费标准收取费用。每日工作结束后，收费处将医保患者的费用明细上传至医保信息系统。信息科负责对上传数据进行审核，确保数据准确无误。医保办定期与医保部门进行费用结算，核对医保报销金额。结算完成后，将医保报销费用支付给患者或医疗机构。2.医保费用审核要点审核医保患者的就医资格，包括参保状态、就医医院级别、转诊转院手续等是否符合医保政策规定。审核诊疗项目、药品使用是否符合医保目录范围，有无超目录收费、分解收费等情况。审核病历书写是否规范、完整，医嘱与收费是否一致，有无虚假诊疗行为。审核住院患者的住院天数、收费标准等是否合理，有无挂床住院、分解住院等违规行为。对审核中发现的问题及时与相关科室沟通核实，要求其限期整改。对违规费用不予支付，并按照医保规定进行处理。五、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护建立完善的医保信息系统，确保与医保部门的信息系统实时对接，实现医保费用的及时上传和结算。加强医保信息系统的安全管理，设置专人负责系统维护和数据备份，防止信息泄露和系统故障。定期对系统进行检查和维护，确保系统稳定运行。2.医保数据管理准确收集、整理、存储医保患者的基本信息、就医信息、费用信息等，确保数据的完整性和准确性。按照医保部门的要求，定期上报医保数据报表，及时反馈医保工作中的问题和建议。建立医保数据统计分析制度，对医保费用、诊疗行为、患者就医情况等进行统计分析，为医保管理决策提供依据。六、医保监督检查与考核1.内部监督检查医保管理办公室定期对各科室医保工作进行检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、费用结算审核等。建立医保巡查制度，不定期对病房、药房、收费处等重点部门进行巡查，及时发现和纠正医保违规行为。设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保人员及社会各界对医保违规行为的举报投诉。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。2.医保考核制度制定医保工作考核标准，对各科室及工作人员的医保工作进行量化考核。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制指标、患者满意度等。将医保考核结果与科室及工作人员的绩效挂钩，对医保工作表现优秀的科室和个人给予表彰奖励，对存在违规行为的科室和个人进行严肃处理。七、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传通过卫生院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医注意事项等内容，提高参保人员的医保政策知晓率。在门诊大厅、住院部等显著位置摆放医保宣传资料，方便患者随时查阅。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村等地，向群众宣传医保政策，解答群众疑问。2.医保培训工作定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保目录、诊疗规范、费用结算等。确保工作人员熟悉医保政策，掌握医保工作流程。根据不同岗位需求，开展针对性的医保培训，如对临床医生重点培训医保诊疗规范和费用控制，对收费人员重点培训医保费用结算流程等。鼓励工作人员自主学习医保政策，定期组织医保知识竞赛等活动，提高工作人员学习医保政策的积极性和主动性。八、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：超范围执业、挂床住院、分解住院。违反医保诊疗规范，过度医疗、不合理检查、不合理用药。超医保目录收费、分解收费、重复收费。伪造、篡改病历等医疗文书。骗取医保基金的其他行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时下达整改通知书，要求相关科室或人员限期整改。对于情节较轻的违规行为，给予责任人批评教育、警告等处理，并责令其退还违规费用。对于情节严重的违规行为，除责令退还违规费用外，按照医保部门规定暂