卫生室院感考核制度

PAGE卫生室院感考核制度一、总则（一）目的为加强卫生室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本卫生室实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生室全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和相关标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观评价卫生室各部门及人员在医院感染管理工作中的表现，做到公平、公正。3.全面系统原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、消毒隔离、医疗废物管理、无菌操作、手卫生等，进行全面考核。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，采取针对性措施加以改进，不断提高医院感染管理水平。二、组织管理考核（一）管理组织1.卫生室应成立医院感染管理小组，由卫生室负责人担任组长，成员包括各科室负责人。考核小组定期对管理小组的工作进行检查，确保其有效履行职责。管理小组职责：负责制定本卫生室医院感染管理工作计划、制度和流程；组织开展医院感染预防与控制知识培训；监督检查医院感染管理措施的落实情况；对医院感染事件进行调查、分析和处理；定期向上级主管部门报告医院感染管理工作情况。2.考核内容：管理小组是否定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题，会议记录是否完整。管理小组是否根据医院感染管理相关法律法规和标准，结合本卫生室实际情况，制定完善的医院感染管理制度、流程和应急预案。管理小组是否对医院感染管理工作进行年度总结和计划，并向上级主管部门报告。（二）人员职责1.明确卫生室各级人员在医院感染管理工作中的职责，包括卫生室负责人、科室负责人、医生、护士、医技人员、后勤人员等。考核小组检查各级人员职责的知晓情况和履行情况。卫生室负责人职责：是医院感染管理工作的第一责任人，全面负责卫生室医院感染管理工作，确保各项制度和措施的落实。科室负责人职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，监督本科室人员执行医院感染管理规章制度和操作规程。医生职责：严格执行无菌技术操作规程，掌握医院感染诊断标准，及时报告医院感染病例，合理使用抗菌药物。护士职责：认真落实消毒隔离制度，做好病房环境清洁和消毒，正确执行无菌技术操作和手卫生规范，观察患者病情变化，及时发现医院感染迹象并报告。医技人员职责：按照操作规程进行检查、检验，防止交叉感染，做好设备和环境的清洁消毒。后勤人员职责：负责卫生室的清洁卫生、污水处理、物资供应等工作，确保医院感染管理工作的后勤保障。2.考核内容：各级人员是否熟悉并履行各自在医院感染管理工作中的职责，有无职责不清或推诿现象。对各级人员进行医院感染管理知识和技能的考核，了解其掌握程度。（三）制度建设1.建立健全医院感染管理各项制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、无菌技术操作规程、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度等。考核小组检查制度的完整性和执行情况。2.考核内容：各项制度是否符合国家法律法规和行业标准要求，是否具有可操作性。制度是否及时更新，以适应医院感染管理工作的新形势和新要求。工作人员是否知晓并遵守各项医院感染管理制度，有无违反制度的行为。三、消毒隔离考核（一）环境与物体表面清洁消毒1.卫生室应保持环境整洁，定期进行清洁和消毒。不同区域的清洁消毒方法和频率应符合要求。治疗室、换药室、注射室等重点科室每天进行清洁消毒，地面、桌面等物体表面用合适的消毒剂擦拭。病房定期通风换气，湿式清扫，床单、被套等床上用品定期更换，必要时进行消毒。2.考核内容：环境和物体表面清洁消毒记录是否完整，包括消毒时间、消毒剂名称、浓度、消毒人员等。现场检查环境和物体表面的清洁消毒效果，是否符合卫生标准。（二）医疗器械消毒灭菌1.严格执行医疗器械消毒灭菌制度，根据医疗器械的种类、材质和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到消毒水平。重复使用的医疗器械应先清洗，再进行消毒或灭菌处理。2.考核内容：医疗器械消毒灭菌设备的运行状况和维护记录，确保设备正常运行。检查消毒灭菌效果监测记录，包括化学监测和生物监测，监测结果是否合格。现场查看医疗器械的清洗、消毒或灭菌操作是否规范，有无因操作不当导致的感染隐患。（三）隔离措施1.对感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，防止感染传播。设立隔离病房，配备必要的隔离设施和防护用品。医护人员接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护。2.考核内容：隔离病房的设置是否符合要求，隔离标识是否清晰。医护人员隔离技术操作考核，包括穿脱隔离衣、戴口罩、手套等。检查隔离患者的护理记录，了解隔离措施的落实情况。四、医疗废物管理考核（一）分类收集1.按照医疗废物的类别，将医疗废物进行分类收集，严禁混放。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物应分别使用不同颜色的专用包装袋或容器收集。2.考核内容：现场检查医疗废物的分类收集情况，是否存在混放现象。医疗废物包装袋或容器的标识是否清晰，是否符合要求。（二）暂存与转运1.医疗废物应在卫生室设置专门的暂存地点，暂存时间不得超过规定期限。暂存地点应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求，有明显的医疗废物警示标识。定期将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行转运，转运过程应严格遵守相关规定。2.考核内容：暂存地点的设施设备是否完好，环境是否清洁卫生。检查医疗废物暂存登记记录，包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间等。查看医疗废物转运联单，核实转运情况是否符合要求。（三）登记与交接制度1.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的产生、分类收集、暂存、转运等环节的信息。登记内容应包括日期、科室、医疗废物种类、数量、交接双方签名等。医疗废物交接时，双方应认真核对，确保数量准确、信息完整，并签字确认。2.考核内容：检查医疗废物登记本，登记内容是否完整、准确。抽查医疗废物交接记录，核实交接过程是否规范。五、无菌操作考核（一）手术及侵入性操作1.进行手术及侵入性操作时，必须严格遵守无菌技术操作规程。手术人员应穿戴无菌手术衣、戴无菌手套，手术区域皮肤应进行严格消毒。手术器械、敷料等应经过灭菌处理，术中保持无菌状态。2.考核内容：手术及侵入性操作现场的无菌操作情况检查，包括手术人员的着装、无菌技术操作规范执行情况等。对手术器械、敷料等的灭菌效果进行抽检，确保符合要求。（二）注射、穿刺等操作1.注射、穿刺等操作应严格执行无菌技术，防止感染。注射部位皮肤应消毒，一人一针一管一用，使用后的注射器、针头应及时进行毁形和消毒处理（按照医疗废物管理要求）。穿刺操作应严格遵守操作规程，避免交叉感染。2.考核内容：现场观察注射、穿刺等操作的无菌执行情况，包括皮肤消毒、用物使用等。检查一次性注射器、针头的毁形和消毒登记记录。六、手卫生考核（一）手卫生设施1.卫生室应配备完善的手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等。洗手设施应保持完好，能够正常使用。洗手液应符合卫生标准，定期更换。2.考核内容：现场检查手卫生设施的配备情况，是否齐全、完好。洗手液的质量检查，查看是否有过期或变质现象。（二）手卫生依从性与正确性1.医护人员应严格执行手卫生制度，在不同情况下正确洗手或使用速干手消毒剂。接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液后等应及时洗手或手消毒。2.考核内容：通过现场观察和抽查，考核医护人员手卫生的依从性，即实际执行手卫生的情况。对手卫生操作方法进行考核，检查医护人员洗手或手消毒是否正确，包括洗手步骤、消毒剂涂抹范围和时间等。七、医院感染监测考核（一）病例监测1.建立医院感染病例监测制度，及时发现医院感染病例。临床医生应主动发现医院感染病例，按照规定填写医院感染病例报告卡，并及时上报医院感染管理小组。医院感染管理小组对上报的病例进行核实、分析和调查。2.考核内容：检查医院感染病例报告卡的填写质量，包括病例基本信息、感染部位、感染日期、诊断依据等是否准确完整。医院感染管理小组对病例的核实、分析和调查记录是否齐全，处理措施是否得当。（二）环境卫生学监测1.定期对卫生室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解消毒灭菌效果和医院感染危险因素。根据不同区域和科室的特点，确定监测项目和频率。监测结果应及时反馈，对不符合卫生标准的情况进行分析整改。2.考核内容：环境卫生学监测计划的制定和执行情况，监测记录是否完整。对监测结果的分析和整改措施的落实情况进行检查，查看是否有效降低了医院感染风险。八、抗菌药物合理使用考核（一）使用原则1.严格遵循抗菌药物使用原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级，能联合用药的不滥用联合用药。严格掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征使用抗菌药物。2.考核内容：检查抗菌药物处方或医嘱，评估抗菌药物使用的合理性，包括用药指征、药物选择、剂量、疗程等。统计抗菌药物的使用频率、使用强度等指标，分析是否存在过度使用现象。（二）管理措施1.建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医生使用抗菌药物的权限。对抗菌药物进行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。各级医生应按照规定权限使用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物需经会诊同意后方可使用。2.考核内容：检查抗菌药物分级管理制度的执行情况，是否存在越级使用抗菌药物的现象。抗菌药物会诊记录是否完整，会诊意见是否合理。九、培训与教育考核（一）培训计划1.制定医院感染管理培训计划，定期组织全体工作人员进行培训。培训内容应包括医院感染相关法律法规、规章制度、防控知识和技能等。根据不同岗位和人员需求，确定培训的重点和方式。2.考核内容：培训计划的制定情况，是否涵盖了所有必要的培训内容和人员。培训计划的执行情况，是否按照计划组织实施培训。（二）培训效果1.对培训效果进行考核，了解工作人员对医院感染管理知识和技能的掌握程度。可以采用理论考试、操作考核、现场提问等方式进行考核。根据考核结果，分析培训效果，总结经验教训，改进培训方法。2.考核内容：工作人员培训后的考核成绩记录，分析成绩分布情况。通过现场观察和实际操作，评估工作人员在工作中运用所学知识和技能的能力。十、考核结果与反馈（一）考核方式1.考核小组定期对卫生室各部门及人员的医院感染管理工作进行考核，考核方式包括现场检查、查阅资料、人员访谈、实际操作考核等。2.考核周期可以根据实际情况确定，一般为每季度或每半年进行一次全面考核。（二）结果评定1.根据考核标准，对考核结果进行评定，分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀：各项考核指标均达到要求，且在某些方面表现突出。合格：基本符合考核标准，无重大违规行为和明显缺陷。不合格：存在较多不符合考核标准的情况，需要限期整改。2.考核结果应形成书面报告，详细记录考核情况、评定等级及存在