卫生院医保监管制度

PAGE卫生院医保监管制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在我院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.真实性原则：确保医疗服务记录、费用结算等信息真实、准确、完整。3.合理性原则：医疗服务行为应符合临床诊疗规范和医保支付政策，合理检查、合理治疗、合理用药。4.公开透明原则：医保管理相关信息应向社会公开，接受群众监督。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在[具体科室]，负责医保管理日常工作。其职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定和完善卫生院医保管理制度、操作流程，并组织实施。2.负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈医保管理工作中存在的问题。3.对医保服务行为进行日常监督检查，定期开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时督促整改。4.负责医保信息系统的管理维护，确保医保数据准确、安全。5.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全体工作人员及参保患者的医保政策知晓率。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行医保政策和临床诊疗规范，合理诊治患者，规范书写病历，准确记录医疗服务信息，控制医疗费用不合理增长。负责本科室医保政策宣传和解释工作，配合医保管理部门做好医保管理相关工作。2.药房：严格执行药品管理规定，按照医保目录供应药品，确保药品质量。做好药品出入库登记，规范医保药品使用管理，防止医保基金流失。3.收费处：准确收取医保患者费用，严格执行医保报销政策，做好医保费用结算工作。及时与医保经办机构核对账目，确保医保费用结算准确无误。4.信息科：负责医保信息系统的建设、维护和管理，保障医保信息系统安全稳定运行。及时准确上传、下载医保数据信息，为医保管理工作提供技术支持。三、医保服务管理（一）参保患者就医管理1.参保患者就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，卫生院工作人员应认真核对患者身份信息，确保人、证、卡一致。2.首诊医师应详细询问患者病史、症状等信息，进行必要的体格检查和辅助检查，按照临床诊疗规范做出准确诊断，制定合理的治疗方案。3.严格执行住院标准，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。对符合住院条件的患者，应及时办理住院手续；对不符合住院条件但患者要求住院的，应做好解释工作，并指导患者进行门诊治疗。（二）医疗服务行为规范1.医务人员应严格遵守职业道德和医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度医疗、诱导医疗等行为。2.严格执行医保目录管理规定，使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施。确需使用医保目录外项目的，应事先征得患者或其家属同意，并履行签字手续。3.规范医疗文书书写，病历应客观、真实、准确、完整、及时。病历中诊断、治疗、用药等信息应与收费明细一致，不得弄虚作假。（三）医保费用结算管理1.收费处应按照医保报销政策准确计算参保患者的报销金额和自费金额，及时办理医保费用结算手续。2.定期与医保经办机构核对医保费用结算账目，对结算过程中出现的问题及时沟通解决。3.妥善保管医保费用结算凭证及相关资料，以备医保部门检查。四、医保基金监管（一）日常监督检查1.医保管理办公室定期对各科室医保服务行为进行监督检查，检查内容包括医疗服务规范执行情况、医保目录使用情况、病历书写质量、费用结算准确性等。2.采用现场检查、病历抽查、数据比对等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，责令相关科室限期整改。（二）专项检查1.根据医保管理工作需要或医保经办机构要求，适时开展医保专项检查。专项检查内容包括重点医保政策执行情况、医保基金使用情况、医疗服务质量等。2.专项检查可邀请医保经办机构工作人员或第三方专业机构参与，确保检查结果客观公正。（三）违规行为处理1.对发现的医保违规行为，按照情节轻重给予相应处理。情节较轻的，责令相关责任人做出书面检讨，进行批评教育；情节较重的，给予警告、罚款、暂停执业等处理；构成违法犯罪的，移交司法机关依法处理。2.因医保违规行为导致医保基金损失的，相关责任人应负责追回损失金额，并按照规定承担相应赔偿责任。五、医保信息管理（一）医保信息系统建设与维护1.按照医保经办机构要求，建立完善的医保信息系统，确保与医保经办机构信息系统实时对接，实现医保数据的及时传输和共享。2.加强医保信息系统的安全管理，设置合理的用户权限，防止医保信息泄露和被篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。（二）医保数据管理1.准确采集、录入参保患者医保信息及医疗服务数据，确保数据的真实性、完整性和准确性。2.定期对医保数据进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。同时，做好医保数据备份工作，防止数据丢失。六、医保政策宣传与培训（一）医保政策宣传1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医指南等内容，提高参保患者对医保政策的知晓率。2.在门诊大厅、住院部等显著位置摆放医保宣传资料，方便患者随时查阅。（二）医保培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式。2.对新入职工作人员进行医保岗前培训，使其熟悉医保政策和工作流程。3.针对医保管理工作中的重点、难点问题，适时组织专项培训，提高工作人员的医保管理水平。七、医保投诉处理（一）投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，安排专人负责受理参保患者及社会各界对卫生院医保服务的投诉举报。对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查核实。（二）投诉处理1.接到投诉后，医保管理办公室应立即组织相关人员对投诉事项进行调查核实。调查过程中应收集相关证据，听取各方意见，确保调查结果客观公正。2.根据调查结果，对投诉事项进行处理。属于医保政策误解的，应做好解释说明工作；属于违规行为的，按照本制度相关规定进行处理，并及时将处理结果反馈给投诉人。3.对投诉处理情况进行跟踪回访，确保