乡村卫生院医保管理制度

PAGE乡村卫生院医保管理制度一、总则（一）目的为加强乡村卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及医保服务相关活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，规范医保服务行为。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.合理控费原则：加强医保基金管理，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率。4.信息透明原则：医保服务信息公开透明，接受社会监督。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定本院医保管理制度和操作流程，并组织实施。2.负责医保服务协议的签订、履行和管理，协调与医保经办机构的工作关系。3.对本院医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作评估和考核，及时发现和纠正存在的问题。4.负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据准确、及时上传。5.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全院工作人员的医保政策水平和服务意识。6.受理参保人员的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和本院医保管理制度，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。负责本科室医保患者的就医管理，做好医保患者的身份识别和信息登记，确保医保报销准确无误。积极配合医保管理部门的监督检查，及时提供相关资料和数据。加强本科室工作人员的医保政策培训，提高医保服务质量。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效、合理。做好医保药品的出入库管理和账目登记，准确记录药品的购进、销售和库存情况。对医保患者的用药进行审核，严格掌握用药指征，杜绝不合理用药。配合医保管理部门做好药品费用的统计和分析工作。3.收费处严格执行医保收费标准，准确收取医保患者的费用，不得擅自提高或降低收费标准。做好医保患者的费用结算工作，确保医保报销及时、准确。负责医保费用的票据管理，妥善保存收费凭证和报销单据。向患者宣传医保报销政策和流程，解答患者疑问。4.医保办负责本院医保管理的日常工作，包括医保服务协议的签订、履行和管理，医保信息系统的维护和管理等。定期对本院医保服务质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院工作人员的医保政策水平和服务意识。受理参保人员的医保投诉和举报，并及时进行调查处理和反馈。三、医保服务管理（一）就医管理1.严格执行首诊负责制，引导患者合理就医，不得推诿、拒诊医保患者。2.做好医保患者的身份识别和信息登记工作，确保患者信息准确无误。在挂号、就诊、检查、治疗、收费、报销等环节，认真核对患者医保卡、身份证等有效证件，防止冒名顶替。3.为医保患者提供便捷的就医流程，优化服务环境，提高服务质量。设立医保咨询服务窗口，为患者解答医保政策和报销流程等问题。（二）诊疗服务管理1.严格执行医保诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，不得擅自增加或减少诊疗项目，不得超标准收费。2.规范诊疗行为，遵循临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度检查、过度治疗、分解住院等违规行为。3.加强医疗质量管理，确保医疗安全。建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。（三）药品管理1.严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品。确需使用目录外药品的，应事先征得患者或其家属同意，并履行签字手续。2.加强药品采购管理，确保药品质量。严格按照药品采购流程进行采购，从正规渠道购进药品，索取合法有效的票据。3.做好药品库存管理，定期盘点药品，确保账物相符。合理控制药品库存，避免药品积压和浪费。4.加强药品使用管理，严格掌握用药指征，规范处方书写。严禁大处方、人情方、滥用药等行为。（四）收费管理1.严格执行医保收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。收费项目和标准应在收费处显著位置公示，接受患者监督。2.做好医保患者的费用结算工作，准确计算医保报销金额和患者自付金额。医保报销费用及时上传医保信息系统，确保医保基金结算准确无误。3.加强收费票据管理，妥善保存收费凭证和报销单据。收费票据应按规定的格式和内容填写，字迹清晰，印章齐全。四、医保费用结算与审核（一）费用结算1.本院医保办负责与医保经办机构进行医保费用结算工作。按照医保服务协议的约定，定期将医保患者的费用明细上传医保信息系统，并提交相关结算资料。2.医保经办机构对上传的费用数据进行审核，审核通过后，按照规定的结算方式和时间，将医保报销费用拨付至本院账户。3.本院收到医保报销费用后，应及时核对账目，并将报销情况告知患者。（二）费用审核1.医保管理办公室定期对本院医保费用进行内部审核，重点审核诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。2.建立医保费用审核制度，明确审核流程和审核标准。审核人员应认真审核每一份医保报销凭证，发现问题及时与相关科室沟通核实，并做好记录。3.对审核中发现的违规费用，应及时予以剔除，并按照规定进行处理。同时，分析违规原因，采取有效措施加以整改，防止类似问题再次发生。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.配备完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输和共享。医保信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保数据准确、及时上传。2.加强医保信息系统的安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，防止信息泄露和网络攻击。定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。（二）信息数据管理1.建立健全医保信息数据管理制度，规范数据录入、存储、查询、修改等操作流程。确保医保信息数据的准确性、完整性和安全性。2.医保信息数据应妥善保存，保存期限按照国家有关规定执行。定期对医保信息数据进行备份，防止数据丢失。3.严格控制医保信息数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作相关数据。严禁擅自修改、删除医保信息数据。六、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理领导小组定期对本院医保管理工作进行监督检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用结算等方面。2.医保管理办公室每月对本院医保服务质量进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。对发现的违规行为，应立即责令整改，并跟踪整改情况。3.接受医保经办机构和相关部门的监督检查，积极配合提供有关资料和数据。对检查中发现的问题，应认真分析原因，制定整改措施，及时整改到位。（二）考核评价1.建立医保工作考核评价制度，对各科室的医保管理工作进行量化考核。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、患者满意度等方面。2.定期对各科室的医保工作进行考核评价，考核结果与科室绩效挂钩。对医保管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对存在问题较多的科室和个人，进行批评教育，并责令限期整改。3.根据考核评价结果，总结经验教训，不断完善医保管理制度和工作流程，提高医保管理水平。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.下列行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。入院指征不符合标准，将可一次住院治疗的疾病分解为多次住院治疗；患者实际未住院，但通过虚假手段办理住院手续，骗取医保基金。过度检查、过度治疗。超出病情需要进行不必要的检查、治疗，增加患者医疗费用负担，骗取医保基金。挂名住院、冒名顶替。非医保患者冒用医保患者身份住院治疗；医保患者将本人医保卡借给他人使用，冒名顶替住院治疗。不合理用药、大处方。违反医保药品目录规定，使用目录外药品；超出病情需要大量开具药品，造成药品浪费和医保基金损失。伪造医疗文书、票据。编造虚假的病历、检查报告、收费票据等，骗取医保基金。其他违反医保政策法规的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，按照以下规定进行处理：对情节较轻的违规行为，给予当事人批评教育，责令其立即整改，并追回违规费用。对情节较重的违规行为，除追回违规费用外，暂停当事人医保服务资格[X]个月，并扣发当月绩效奖金。对情节严重的违规行为，除追回违规费用外，取消当事人医保服务资格，并依法依规追究相关责任人员的责任。2.因医保违规行为给医保基金造成损失的，本院应承担相应的赔偿责任。同时，积极配合医保经办机构进行调查处理，按照要求提供相关资料和信息。3.对医保违规行为进行通报批评，在全院范围内进行警示教育，防止类似问题再次发生。八、医保政策宣传与培训（一）政策宣传1.利用医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医指南等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。2.在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保咨询服务窗口，安排专人负责解答患者的医保问题，为患者提供优质、高效的服务。3.定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村等基层单位，向群众宣传医保政策，提高群众对医保的认知度和满意度。（二）培训工作1.制定医保培训计划，定期组织全院工作人员进行医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保服务协议、医保诊