卫生院合作医疗管理制度

PAGE卫生院合作医疗管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院合作医疗管理，规范合作医疗服务行为，保障参合人员的合法权益，提高合作医疗基金的使用效益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于本卫生院开展的合作医疗业务，包括参合人员的就诊、医疗费用结算、医疗服务监管等相关活动。（三）基本原则1.以人为本原则：以保障参合人员的基本医疗需求为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.公平公正原则：严格执行合作医疗政策，确保参合人员在享受合作医疗待遇方面公平公正，杜绝不合理差别对待。3.收支平衡原则：合理控制合作医疗基金的收支，确保基金安全，实现收支平衡，略有结余。4.规范管理原则：建立健全各项管理制度，规范医疗服务行为和基金管理流程，提高管理水平。二、合作医疗基金管理（一）基金筹集1.严格按照当地政府规定的参合标准和筹资方式，及时、足额筹集合作医疗基金。2.做好参合人员信息的登记、审核和录入工作，确保信息准确无误。3.加强与相关部门的沟通协调，确保基金筹集工作顺利进行。（二）基金使用1.明确合作医疗基金的使用范围，主要用于参合人员的门诊补偿、住院补偿、大病补偿等医疗费用支出。2.严格执行合作医疗报销政策，按照规定的报销比例、起付线、封顶线等进行报销结算。3.加强对报销凭证的审核，确保报销费用真实、合理、合规。4.定期对基金使用情况进行统计分析，及时发现和解决存在的问题。（三）基金监管1.建立健全基金财务管理制度，规范基金收支核算，确保基金账目清晰、准确。2.加强对基金收支的审计监督，定期开展内部审计和接受外部审计，防止基金挪用、截留、贪污等违法违规行为。3.设立举报电话和信箱，接受社会监督，对举报的问题及时进行调查处理。三、医疗服务管理（一）医疗服务提供1.卫生院应按照国家基本医疗服务规范和合作医疗相关规定，为参合人员提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。2.加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，确保医疗服务质量。3.合理配备医疗设备和医务人员，满足参合人员的基本医疗需求。（二）医疗服务行为规范1.医务人员应严格遵守职业道德规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。2.严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准或分解收费。3.建立健全医疗服务投诉处理机制，及时处理参合人员的投诉和纠纷。（三）转诊转院管理1.制定合理的转诊转院制度，明确转诊转院的条件、程序和责任。2.对符合转诊转院条件的参合人员，应及时办理转诊转院手续，并告知其相关注意事项。3.加强与上级医疗机构的沟通协调，做好转诊转院患者的衔接和服务工作。四、报销管理（一）报销流程1.参合人员在卫生院就诊时，应持合作医疗证等有效证件，在挂号、就诊、检查、治疗、收费等环节出示，以便进行身份识别和费用结算。2.医务人员应认真审核参合人员的就诊信息和费用明细，按照报销政策进行报销计算。3.收费处根据报销计算结果，直接减免参合人员应自付的费用，收取报销后剩余的费用。4.定期将报销情况进行汇总统计，上报相关部门。（二）报销审核1.成立报销审核小组，负责对报销凭证和报销情况进行审核。2.审核内容包括就诊记录、费用明细、报销凭证的真实性、合法性、合规性等。3.对审核中发现的问题，及时与相关科室和人员进行核实和处理。（三）报销结算1.按照规定的时间周期进行报销结算，确保参合人员能够及时享受报销待遇。2.加强与财政部门和合作医疗经办机构的沟通协调，及时办理基金结算手续。3.做好报销结算数据的备份和存档工作，以备查询和审计。五、信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的合作医疗信息管理系统，实现参合人员信息、就诊信息、费用信息、报销信息等的实时录入、查询和统计分析。2.加强信息系统的安全管理，采取数据加密、用户认证、访问控制等措施，确保信息安全。（二）信息收集与整理1.负责收集、整理参合人员的基本信息、就诊信息、费用信息等相关资料，确保信息的完整性和准确性。2.定期对信息进行更新和维护，及时清理无效信息。（三）信息统计与分析1.利用信息管理系统，定期对合作医疗业务数据进行统计分析，为决策提供依据。2.分析参合人员的就医行为、费用构成、报销情况等，发现存在的问题和趋势，提出改进措施和建议。六、监督检查（一）内部监督1.成立内部监督小组，定期对合作医疗管理工作进行检查，发现问题及时整改。2.加强对医务人员的培训和教育，提高其对合作医疗政策的认识和执行能力。3.建立健全内部考核机制，将合作医疗管理工作纳入绩效考核体系。（二）外部监督1.主动接受卫生行政部门、财政部门、审计部门等相关部门的监督检查，积极配合做好各项工作。2.及时向社会公开合作医疗政策、基金收支情况、报销情况等信息，接受社会监督。七、培训与宣传（一）培训1.根据合作医疗政策和业务发展需要，定期组织医务人员、管理人员等参加培训，提高其业务水平和管理能力。2.培训内容包括合作医疗政策法规、医疗服务规范、报销流程、信息管理等方面。（二）宣传教育1.采取多种形式，广泛宣传合作医疗政策，提高参合人员的知晓率和参与度。2.向参合人员宣传就医注意事项、报销流程等知识，引导其合理就医。八、奖惩制度（一）奖励1.对在合作医疗管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、晋升等。（二）处罚1.对违反