卫生院院感巡查制度

PAGE卫生院院感巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内开展诊疗活动的所有部门和科室。（三）基本原则1.预防为主原则：通过加强管理、规范操作、强化培训等措施，预防医院感染的发生。2.全员参与原则：全体工作人员应积极参与医院感染管理工作，履行各自职责。3.科学管理原则：依据相关法律法规和行业标准，运用科学的方法和手段，对医院感染进行有效管理。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由卫生院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。2.职责：负责制定医院感染管理工作的规划、制度和措施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行全面监督和指导。（二）医院感染管理部门1.人员配备：设医院感染管理专职人员，负责具体的医院感染管理工作。2.职责：贯彻执行医院感染管理的法律法规和规章制度。负责拟定医院感染管理工作计划，并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。负责医院感染暴发事件的调查、分析和报告，采取有效控制措施。组织开展医院感染知识培训和宣传教育工作。对消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行监督检查。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成：由各临床科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施。督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染隐患并采取措施。组织本科室医院感染知识培训和考核。协助医院感染管理部门开展医院感染暴发事件的调查和控制工作。（四）医务人员1.职责：严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，规范诊疗行为。及时发现医院感染病例，按要求报告并配合治疗和控制工作。积极参加医院感染知识培训，掌握医院感染预防和控制技能。做好个人防护，防止自身感染和交叉感染。三、巡查内容与方法（一）消毒隔离1.检查内容：科室物体表面、空气、医疗器械等的消毒灭菌情况，包括消毒方法、消毒剂浓度、消毒时间、消毒记录等。医务人员手卫生执行情况，包括洗手设施配备、洗手方法、手卫生依从性等。无菌技术操作规范执行情况，如手术、注射、换药等操作过程中的无菌要求落实情况。隔离措施落实情况，包括隔离病房设置、隔离标识、隔离防护用品使用等。2.检查方法：现场查看：实地查看科室的消毒设备、物品摆放、操作流程等。查阅记录：检查消毒灭菌记录、手卫生记录、隔离记录等相关资料。抽查操作：随机抽查医务人员的无菌技术操作过程，观察是否符合规范。（二）医疗废物管理1.检查内容：医疗废物分类收集情况，是否按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性分类收集。医疗废物包装、标识情况，包装是否完好，标识是否清晰。医疗废物暂存点管理情况，包括暂存点的设施设备、清洁消毒、存放时间等。医疗废物交接登记情况，交接记录是否完整、准确。2.检查方法：现场检查：查看医疗废物收集容器、暂存点的实际情况。查阅记录：检查医疗废物交接登记本、转移联单等记录。（三）抗菌药物使用1.检查内容：抗菌药物使用管理制度执行情况，包括抗菌药物分级管理、处方权限、用药指征等。抗菌药物使用情况统计分析，如使用率、使用强度、细菌耐药率等。抗菌药物临床应用监测情况，是否定期开展监测并采取针对性措施。2.检查方法：查阅病历：随机抽取一定数量的病历，查看抗菌药物使用情况。统计分析：收集医院抗菌药物使用数据，进行统计分析。访谈医务人员：了解抗菌药物使用管理相关知识的掌握情况。（四）医院感染监测1.检查内容：医院感染病例监测系统运行情况，是否及时、准确报告医院感染病例。环境卫生学监测情况，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等的监测结果。目标性监测开展情况，如手术部位感染监测、重症监护病房医院感染监测等。2.检查方法：查阅报告：查看医院感染病例报告登记本、环境卫生学监测报告等。数据分析：对监测数据进行分析，评估监测效果。（五）人员培训与教育1.检查内容：医院感染知识培训计划制定与实施情况，培训内容是否符合要求，培训记录是否完整。新入职人员、进修人员、实习生医院感染知识培训情况。医院感染知识宣传教育开展情况，如宣传栏设置、宣传资料发放等。2.检查方法：查阅记录：检查培训计划、培训教案、培训签到表等资料。现场查看：查看宣传栏内容、宣传资料发放情况。访谈人员：了解工作人员对医院感染知识的掌握程度。四、巡查频率与人员安排（一）巡查频率1.医院感染管理部门每月对全院各科室进行一次全面巡查。2.临床科室医院感染管理小组每周对本科室进行自查。（二）人员安排1.医院感染管理部门巡查由专职人员负责，可根据需要邀请相关专家参与。2.临床科室自查由科室医院感染管理小组组长组织，成员共同参与。五、问题反馈与整改（一）问题反馈1.巡查结束后，巡查人员应及时将发现的问题进行整理，填写巡查反馈表。2.反馈表应详细记录问题所在科室、问题内容、发现时间等信息，并提出初步整改建议。（二）整改要求1.被巡查科室应针对反馈的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内完成整改。2.整改措施应明确责任人员、整改期限和整改目标，确保整改工作落到实处。（三）跟踪复查1.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.对整改不力的科室，应进行通报批评，并责令继续整改，直至达到要求。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升优先等。（二）惩罚1.对违反医院感染管理规定，导致医院感染事件发生或造成不良后果的