科室卫生质量检测制度

PAGE科室卫生质量检测制度一、总则（一）目的为加强科室卫生质量管理，确保科室环境符合相关法律法规及行业标准要求，保障患者、医护人员的健康与安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本单位内所有科室的卫生质量检测管理工作。（三）职责分工1.科室负责人负责组织本科室人员学习并执行本制度，确保科室卫生质量检测工作的有效开展。对科室卫生质量负总责，定期检查科室卫生状况，及时发现并解决存在的问题。2.卫生质量检测小组由科室成员组成，负责按照本制度规定的检测标准和方法，定期对科室进行卫生质量检测。记录检测结果，分析存在的问题，并提出改进建议。3.医院感染管理部门负责对科室卫生质量检测工作进行监督指导，定期对科室卫生质量检测结果进行汇总分析，提出改进意见和措施。对违反卫生质量检测制度的行为进行调查处理。二、检测内容与标准（一）空气卫生质量1.检测指标空气中的细菌菌落总数、真菌菌落总数、尘埃粒子数等。2.检测标准按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）的要求，不同科室的空气卫生质量应符合相应的标准。例如，手术室、重症监护病房等重点科室，空气中细菌菌落总数应≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）；普通病房、治疗室等，空气中细菌菌落总数应≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）。3.检测方法采用平板暴露法或空气采样器采样法进行检测。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟或15分钟后，置36℃±1℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。空气采样器采样法：使用空气采样器按照规定的流量和时间进行采样，将采集的空气样品接种于营养琼脂平板上，置36℃±1℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。（二）物体表面卫生质量1.检测指标物体表面的细菌菌落总数。2.检测标准按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）的要求，不同科室的物体表面卫生质量应符合相应的标准。例如，手术室、重症监护病房等重点科室，物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm²；普通病房、治疗室等，物体表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。3.检测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样12个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。检测时，将采样管振荡80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45℃48℃的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固后，置36℃±1℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。（三）医务人员手卫生质量1.检测指标医务人员手上的细菌菌落总数。2.检测标准按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313）的要求，医务人员手卫生质量应符合相应的标准。例如，卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。3.检测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。检测时，将采样管振荡80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45℃48℃的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固后，置36℃±1℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。（四）医疗用品卫生质量1.检测指标不同类型医疗用品的细菌菌落总数、致病性微生物等。2.检测标准按照《消毒技术规范》及相关产品标准的要求，不同类型医疗用品的卫生质量应符合相应的标准。例如，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，其细菌菌落总数应≤2CFU/件或100CFU/g或100CFU/100cm²，不得检出致病性微生物；接触完整皮肤、完整黏膜的物品，其细菌菌落总数应≤20CFU/件或100CFU/g或100CFU/100cm²，不得检出致病性微生物。3.检测方法根据医疗用品的类型和检测标准，选择合适的采样方法和检测方法。例如，对于注射器、输液器等一次性使用医疗用品，采用无菌采样方法，将采样后的样品接种于相应的培养基上进行培养，计数菌落数；对于复用性医疗用品，按照清洗消毒后的采样方法进行采样检测。（五）环境卫生清洁与消毒质量1.检测指标环境表面的清洁程度、消毒效果（如消毒剂残留量、消毒后细菌杀灭率等）。2.检测标准环境表面应保持清洁，无污垢、无灰尘。消毒效果应符合相应的消毒技术规范要求，如使用含氯消毒剂消毒后，消毒剂残留量应符合规定标准，消毒后细菌杀灭率应≥99.9%。3.检测方法清洁程度检测：通过肉眼观察或使用清洁度检测工具进行评估。消毒效果检测：对于消毒剂残留量的检测，采用化学分析法进行测定；对于消毒后细菌杀灭率的检测，按照规定的采样方法采集消毒后的环境表面样本，接种于相应的培养基上进行培养，计算消毒前后的细菌菌落数，从而计算细菌杀灭率。三、检测频率（一）空气卫生质量检测1.手术室、重症监护病房等重点科室，每周至少检测1次。2.普通病房、治疗室等，每月至少检测1次。3.新建、改建、扩建后的科室，在启用前应进行空气卫生质量检测，合格后方可投入使用。（二）物体表面卫生质量检测1.手术室、重症监护病房等重点科室，每天至少检测1次。2.普通病房、治疗室等，每周至少检测1次。3.对频繁接触的物体表面（如门把手、床头柜、治疗车等），应增加检测频率。（三）医务人员手卫生质量检测1.医务人员在进行侵入性操作前、接触患者前后、接触患者周围环境后等关键环节，应进行手卫生质量检测。2.每月对医务人员手卫生质量进行随机抽样检测，每个科室至少检测5名医务人员。（四）医疗用品卫生质量检测1.一次性使用医疗用品在采购时，应进行进货验收检测，每批产品抽样检测数量应符合相关规定。2.复用性医疗用品在每次使用后进行清洗消毒质量检测，每月至少进行1次全面的卫生质量检测。（五）环境卫生清洁与消毒质量检测1.每天对科室环境卫生清洁情况进行检查，每周至少进行1次消毒效果检测。四、检测流程（一）检测准备1.检测人员应熟悉检测标准和方法，准备好检测所需的仪器设备、试剂、采样工具等。2.仪器设备应定期进行校准和维护，确保其准确性和可靠性。（二）采样1.按照规定的采样方法和采样部位进行采样，确保采样的代表性和准确性。2.采样过程应严格遵守无菌操作原则，避免样品受到污染。（三）检测1.将采集的样品及时送实验室进行检测，按照规定的检测方法和培养条件进行检测。2.检测过程中应做好记录，记录内容包括检测时间、检测项目、检测结果等。（四）结果报告1.检测完成后，检测人员应及时出具检测报告，报告内容应包括检测项目、检测结果、是否符合标准等。2.检测报告应由检测人员签字，并加盖检测机构公章。（五）结果反馈与处理1.检测报告应及时反馈给科室负责人，科室负责人对检测结果进行分析，针对存在的问题采取相应的整改措施。2.对检测结果不符合标准的科室，医院感染管理部门应进行跟踪复查，直至问题得到解决。五、质量控制（一）内部质量控制1.定期对检测人员进行培训，提高检测人员的业务水平和操作技能。2.检测过程中应严格按照标准操作规程进行操作，确保检测结果的准确性和可靠性。3.对检测结果进行定期审核，发现问题及时纠正。（二）外部质量控制1.参加上级卫生行政部门或专业机构组织的质量控制考核，与其他单位进行质量比对。2.定期邀请外部专家对科室卫生质量检测工作进行指导和评估，不断改进检测工作质量。六、奖惩措施（一）奖励1.对卫生质量检测工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。（二）惩罚1.对卫