小儿消瘦患者手术个案护理

小儿消瘦患者（张某）手术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，11个月，于2024年3月10日因“反复呕吐3月余，体重不增1月”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至6个月，添加辅食后出现间断呕吐，初期为进食后半小时内呕吐奶汁，无胆汁，每日1-2次，家长未重视。近1月呕吐频率增至每日3-4次，呕吐量增多，偶含少量黏液，进食量明显减少，体重从7.0kg降至6.2kg，伴精神萎靡、哭闹时泪少，在外院诊断“胃食管反流”，予口服多潘立酮混悬液治疗2周无效，为进一步诊治来我院。患儿无食物、药物过敏史，无传染病史，无手术外伤史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）98%（空气环境下），均在小儿正常参考范围，但脉搏略快，考虑与营养不足导致心肌代偿有关。营养状况：体重6.2kg，低于11个月小儿正常体重范围（7.5-11.5kg）的第3百分位；身高70cm，低于同龄儿正常范围（71.5-80.5cm）的第10百分位；腹部皮下脂肪厚度0.3cm（正常小儿1岁时腹部皮下脂肪厚度应≥0.8cm），上臂围15cm（11个月小儿上臂围正常应≥16.5cm），提示中度营养不良；皮肤干燥、弹性差，捏起腹部皮肤后恢复时间约3秒（正常<2秒），提示轻度脱水；毛发稀疏、枯黄，指甲薄脆，符合长期营养不足的表现。专科评估：腹部视诊可见上腹部轻度膨隆，进食后30分钟内可观察到自左肋下向右上腹移动的胃型及蠕动波；触诊右上腹可触及一大小约2cm×1.5cm的质硬包块，表面光滑，活动度尚可，无压痛，符合先天性幽门狭窄的典型“橄榄样”包块体征；叩诊上腹部呈鼓音，下腹部呈清音；听诊肠鸣音减弱，约3次/分（正常小儿肠鸣音4-6次/分），提示胃肠蠕动减慢。其他系统评估：神经系统检查示患儿神志清楚，反应稍迟钝，对声音、光线刺激有反应，握持反射、吸吮反射存在；呼吸系统无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；循环系统无异常，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；泌尿系统检查示外阴正常，尿量约300ml/24h（11个月小儿正常尿量400-500ml/24h），尿色淡黄，提示尿量偏少。（三）辅助检查血常规（2024年3月10日）：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）52%（正常35%-75%），淋巴细胞比例（L）45%（正常20%-50%），血红蛋白（Hb）105g/L（11个月小儿正常110-120g/L），血小板计数（PLT）260×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示轻度缺铁性贫血，考虑与长期营养摄入不足有关。生化检查（2024年3月10日）：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常170-400mg/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-110mmol/L），血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），提示轻度低蛋白血症，电解质及血糖正常，排除严重电解质紊乱及低血糖风险。腹部B超（2024年3月10日）：幽门肌厚度6mm（正常<4mm），幽门管长度20mm（正常<16mm），幽门管直径12mm（正常<10mm），胃内可见大量液性暗区，提示胃潴留，符合先天性幽门狭窄超声诊断标准。胃镜检查（2024年3月11日）：进镜至胃内可见大量乳白色潴留液，抽吸后观察胃黏膜光滑，无糜烂、溃疡，幽门管呈“鸟嘴样”狭窄，黏膜光滑，内镜通过困难，排除幽门管溃疡、肿瘤等其他梗阻性疾病，进一步确诊先天性幽门狭窄。胸部X线片（2024年3月11日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下无游离气体，排除肺部感染及消化道穿孔。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与反复呕吐导致营养摄入不足、胃排空障碍引起消化吸收功能下降有关。依据：患儿体重6.2kg低于同龄儿第3百分位，腹部皮下脂肪厚度0.3cm，上臂围15cm，血清白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常范围，Hb105g/L提示轻度贫血，毛发稀疏枯黄，皮肤弹性差。（二）体液不足：与呕吐丢失胃液、进食进水减少有关与反复呕吐丢失大量胃液（含水分、电解质），且家长因患儿呕吐不敢正常喂养导致液体摄入不足有关。依据：患儿皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤恢复时间>2秒，哭时泪少，尿量300ml/24h低于正常范围，虽目前电解质正常，但存在轻度脱水表现，若不及时纠正可能进展为中度脱水。（三）有感染的风险与营养不良导致机体免疫力下降、手术创伤破坏皮肤黏膜屏障有关。依据：患儿Hb105g/L、血清白蛋白32g/L，营养状况差，免疫球蛋白合成减少，抵抗力低下；手术需切开腹部皮肤及幽门肌，存在切口感染风险；术后禁食期间口腔自洁能力下降，可能引发口腔感染。（四）焦虑（家长）与患儿病情反复、对手术安全性及预后不确定、缺乏疾病相关知识有关。依据：家长主诉“孩子呕吐3个月，治不好还越来越瘦，担心手术有危险”“不知道术后能不能正常吃奶，会不会再吐”，交谈时语速快、眉头紧锁，多次反复询问医护人员病情及手术细节。（五）知识缺乏（家长）与家长对先天性幽门狭窄的病因、手术前后护理要点、术后喂养过渡方法及并发症识别知识了解不足有关。依据：家长入院时询问“孩子为什么会得这个病”“术前要怎么喂”“术后多久能喂奶”，对术后可能出现的呕吐、切口护理等内容无认知，出院前考核时对“如何判断术后异常呕吐”回答不准确。（六）潜在并发症：切口裂开、胃食管反流、电解质紊乱切口裂开：与患儿营养不良导致切口愈合不良、术后剧烈哭闹增加腹内压有关。患儿血清白蛋白低，切口组织修复能力差，若术后哭闹频繁，腹压升高可能导致切口张力增加，引发裂开。胃食管反流：与术后幽门括约肌功能暂时未完全恢复、喂养体位不当有关。手术切开幽门肌后，短期内幽门控制胃排空的能力下降，若喂养后立即平卧，易发生胃内容物反流。电解质紊乱：与术前呕吐可能残留电解质失衡风险、术后禁食期间静脉补液调整不及时有关。虽术前电解质正常，但长期呕吐可能导致隐性低钾、低氯，术后禁食若补液中电解质补充不足，可能出现电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）营养失调护理计划与目标护理目标：术前1周内患儿体重维持在6.2kg以上，无下降；术后2周内体重增长至6.8kg以上，血清白蛋白恢复至35g/L及以上，前白蛋白恢复至170mg/L及以上，贫血症状改善（Hb≥110g/L）。护理计划：术前：采用“少量多次肠内喂养+静脉营养支持”联合方案。选择低渗透压、易吸收的深度水解配方奶（纽康特），初始每次20ml，每2小时1次，喂养后观察30分钟，若呕吐次数≤1次/天，逐渐增加喂养量（每次增加10ml）；若呕吐次数>2次/天，暂停肠内喂养，改为静脉营养，给予小儿复方氨基酸18AA-Ⅱ（50ml/kg・d）、20%中长链脂肪乳（10ml/kg・d），同时补充维生素B族（维生素B610mg/d）、维生素C（0.5g/d）及微量元素锌（5mg/d）、铁（2mg/kg・d）。术后：待胃肠功能恢复（肛门排气、无呕吐）后，按“温开水→低渗配方奶→正常配方奶”逐步过渡。术后6小时喂温开水5ml，无呕吐则术后8小时喂10ml；术后第1天喂低渗配方奶10-20ml/次，每2小时1次；术后第2-3天逐渐增加至30-50ml/次，每3小时1次；术后1周过渡至80-100ml/次，每4小时1次；术后2周恢复正常喂养量（120-150ml/次，每日5次）。（二）体液不足护理计划与目标护理目标：入院3天内纠正轻度脱水，患儿皮肤弹性恢复正常（捏起皮肤恢复时间<2秒），哭时有泪，尿量恢复至400ml/24h及以上，电解质维持在正常范围。护理计划：液体补充：术前按120-150ml/kg・d计算补液量（患儿体重6.2kg，每日补液744-930ml），采用生理盐水与5%葡萄糖溶液按2:1比例配制，缓慢静脉滴注（速度2-3ml/kg・h），避免速度过快引发心力衰竭。术后根据出入量调整补液量，若喂养量达到50ml/次且无呕吐，逐渐减少静脉补液量，直至停止。监测与调整：严格记录24小时出入量（包括喂养量、呕吐量、尿量、静脉补液量），每日复查血钾、血钠、血氯，若血钾<3.5mmol/L，在补液中加入10%氯化钾（浓度≤0.3%）；若血钠<130mmol/L，增加生理盐水比例。（三）感染风险护理计划与目标护理目标：住院期间患儿体温维持在38℃以下，手术切口无红肿、渗液，血常规WBC及中性粒细胞比例正常，无口腔、肺部感染发生。护理计划：术前：每日用生理盐水清洁口腔2次，保持皮肤清洁（温水擦拭2次/天）；病室每日通风2次（每次30分钟），温度控制在22-24℃，湿度55-65%，限制探视人员（每日≤2人）。术后：保持切口敷料干燥，每日观察切口情况（红肿、渗液、硬结），若有渗液及时更换敷料；遵医嘱术前30分钟、术后3天静脉滴注头孢曲松钠（50mg/kg・d）预防感染；每4小时监测体温1次，体温>38℃时采用温水擦浴（水温32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟），必要时口服对乙酰氨基酚混悬滴剂（10-15mg/kg・次）；术后每日口腔护理2次，避免口腔感染。（四）家长焦虑护理计划与目标护理目标：入院3天内家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通患儿情况，主诉“担心程度减轻”，手术前能平静配合术前准备。护理计划：病情沟通：每日定时（上午10点、下午4点）向家长反馈患儿病情（呕吐次数、喂养量、体重变化），用通俗语言解释检查结果（如“B超看到幽门肌肉比正常厚，手术切开后就能正常吃奶了”），介绍手术流程（腹腔镜手术，切口0.5cm，时间约1小时）及成功率（>95%），分享同类患儿康复案例。心理支持：鼓励家长表达担忧，耐心解答疑问（如“术后疼痛会用药物控制，孩子不会太难受”），允许家长在术前、术后苏醒期陪伴患儿，减少分离焦虑；提供舒适的家属休息区，减轻家长体力消耗。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前家长能准确说出先天性幽门狭窄的病因、手术前后护理要点（各3项以上）、术后喂养过渡方法及2种以上并发症识别要点，能正确演示喂养后拍背、体位维持操作。护理计划：健康教育内容：制作图文并茂的健康教育手册，包括疾病病因（先天性幽门肌发育异常增厚）、术前护理（少量多次喂养、观察呕吐物性质、保持皮肤清洁）、术后护理（喂养体位、切口护理、疼痛安抚）、喂养过渡（量与频率增加方法）、并发症识别（频繁呕吐、发热、切口红肿）。教育方式：采用“口头讲解+操作示范+视频演示”结合模式，术后指导家长实际操作喂养、拍背，出院前通过提问（如“术后孩子呕吐多少次需要就医”）、操作考核（如演示喂养后体位维持）评估掌握情况，未掌握部分重复讲解示范。（六）潜在并发症护理计划与目标护理目标：住院期间无切口裂开、胃食管反流、电解质紊乱发生，术后2周复查无相关并发症迹象。护理计划：切口裂开预防：术后避免患儿剧烈哭闹（及时安抚、满足喂养需求，必要时遵医嘱用苯巴比妥钠5mg/kg・次肌内注射镇静）；观察切口张力，若患儿腹胀明显，及时行胃肠减压；术后1周内避免患儿腹部受压（如更换尿布时动作轻柔）。胃食管反流预防：喂养时抬高患儿上半身30°，喂养后保持该体位30分钟，避免立即平卧；选择合适奶嘴（孔大小适中，避免吸入过多空气），喂养速度缓慢（10-15分钟/次）。电解质紊乱预防：术后第1、3、5天复查血钾、血钠、血氯，根据结果调整补液成分；喂养恢复后，逐渐增加含钾食物（如香蕉泥，术后1周添加）；观察患儿有无低钾表现（精神萎靡、腹胀、心律失常），及时处理。四、护理过程与干预措施（一）入院初期（2024年3月10日-3月11日）基础护理与评估完善：入院当天为患儿建立静脉通路（头皮静脉），连接输液泵控制补液速度（2ml/kg・h），输注生理盐水50ml+5%葡萄糖50ml；测量并记录生命体征（每4小时1次）、体重（每日晨起空腹测量）、24小时出入量；完成血常规、生化、腹部B超检查，预约胃镜；向家长详细采集病史，完成全面身体评估，确定护理问题。营养与体液管理干预：入院当天按计划给予纽康特配方奶20ml/次，每2小时1次，当日喂养6次，呕吐1次（量约15ml），未暂停肠内喂养；静脉补液总量750ml（含生理盐水500ml、5%葡萄糖250ml），记录24小时出入量：入量（喂养120ml+静脉750ml），出量（呕吐15ml+尿量300ml）；次日（3月11日）将喂养量增加至30ml/次，每2小时1次，喂养8次，呕吐1次（量10ml），静脉补液中加入小儿复方氨基酸310ml、20%中长链脂肪乳62ml，补充维生素B610mg、维生素C0.5g；当日复查电解质（血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L）正常，皮肤弹性较前改善，哭时仍少泪，尿量320ml/24h。家长沟通与健康教育：3月10日下午向家长反馈B超结果（先天性幽门狭窄），解释手术必要性，介绍手术团队及成功率，缓解焦虑；3月11日胃镜检查前，告知家长检查目的（排除其他梗阻）、过程（约15分钟）及注意事项（检查前禁食4小时），家长签署知情同意书；发放健康教育手册，初步讲解术前喂养要点，家长提出“担心检查时孩子难受”，护士解释会给予镇静（水合氯醛50mg/kg灌肠），减轻患儿不适，家长表示理解。（二）手术前后护理（2024年3月12日-3月13日）术前护理（3月12日）：术前准备：晨6点禁食、8点禁水，术前1小时留置胃管，抽出胃内潴留液约50ml，减轻胃内压力；术前30分钟备皮（腹部手术区域，上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线），更换无菌手术服，遵医嘱肌内注射阿托品0.1mg（预防术中腺体分泌过多）；与手术室护士交接患儿信息（姓名、年龄、手术名称、过敏史、术前用药、生命体征）。家长安抚：术前1小时让家长陪伴患儿，通过玩具分散患儿注意力，减少哭闹；告知家长手术开始时间（10:00）、预计结束时间（11:00）及术后苏醒室停留时间（约1小时），缓解家长等待焦虑。术后护理（3月12日-3月13日）：生命体征与病情监测：11:00患儿从手术室返回苏醒室，生命体征：T37.0℃，P120次/分，R30次/分，BP88/58mmHg，SpO₂99%，切口敷料干燥无渗血；返回病房后每30分钟监测生命体征1次（共2小时），后改为每1小时1次（至术后6小时），生命体征均平稳；观察患儿意识状态（术后2小时清醒）、切口情况（无红肿渗液）、有无呕吐（术后6小时内无呕吐）。喂养与体液管理：术后6小时喂温开水5ml，观察30分钟无呕吐；术后8小时喂温开水10ml，无呕吐；术后12小时（3月13日0:00）喂低渗配方奶10ml，每2小时1次，夜间喂养3次，无呕吐；静脉补液量3月12日术后为200ml（生理盐水100ml+5%葡萄糖100ml），3月13日减少至150ml；记录3月12日术后24小时出入量：入量（温开水15ml+配方奶30ml+静脉350ml），出量（尿量180ml，无呕吐）。疼痛与切口护理：采用“安抚+体位调整”缓解疼痛，患儿哭闹时轻抱患儿，保持舒适体位（右侧卧位）；术后每日观察切口敷料，3月13日更换敷料1次，见切口无红肿、渗液，告知家长避免患儿抓挠切口。（三）术后恢复期护理（2024年3月14日-3月23日）营养支持与体重监测：3月14日（术后2天）：喂养量增至20ml/次，每2小时1次，每日喂养10次，无呕吐；静脉补液100ml；复查生化：白蛋白33g/L，前白蛋白160mg/L，较术前上升；体重6.25kg，较入院时略增。3月15日（术后3天）：喂养量增至30ml/次，每3小时1次，每日喂养7次，无呕吐；停止静脉补液；患儿精神状态改善，能主动吸吮奶瓶；体重6.3kg。3月17日（术后5天）：喂养量增至50ml/次，每3小时1次，每日喂养7次，无呕吐；开始添加少量香蕉泥（5g/次，每日1次）；体重6.4kg。3月20日（术后8天）：喂养量增至80ml/次，每4小时1次，每日喂养6次，无呕吐；香蕉泥增至10g/次；复查生化：白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，恢复正常；体重6.6kg。3月23日（术后11天）：喂养量增至120ml/次，每4小时1次，每日喂养5次，无呕吐；过渡到正常喂养模式；体重6.8kg，达到术后营养目标；Hb112g/L，贫血纠正。并发症预防与护理：胃食管反流预防：每次喂养时抬高患儿上半身30°，喂养后保持该体位30分钟，期间观察有无反流（如呛咳、溢奶），术后恢复期无反流发生。电解质监测：3月16日（术后4天）、3月20日（术后8天）复查血钾分别为3.9mmol/L、4.0mmol/L，血钠136mmol/L、137mmol/L，均正常，无电解质紊乱。切口护理：3月19日（术后7天）切口拆线，见切口愈合良好（甲级愈合），无裂开；告知家长拆线后1周可洗澡，避免揉搓切口。家长健康教育与出院准备：健康教育强化：3月21日-3月22日，通过提问、操作考核评估家长掌握情况，针对“术后喂养过渡速度”“并发症识别”等薄弱点重复讲解；指导家长制作喂养日记（记录喂养量、次数、患儿反应）。随访安排：告知家长出院后1周（3月30日）、2周（4月6日）返院复查体重、生化，1个月（4月23日）复查腹部B超；提供科室咨询电话，告知家长出现“频繁呕吐（>3次/天）、发热（T>38.5℃）、切口红肿渗液”时及时就医。出院当日（3月24日）：为患儿测量体重（6.8kg）、生命体征（正常），检查切口（愈合良好）；协助家长办理出院手续，再次叮嘱出院后护理要点，家长表示已掌握，无疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理通过术前个体化营养支持（肠内+静脉联合），维持了患儿术前体重稳定，避免营养进一步恶化；精细化体液管理（严格出入量记录、动态电解质监测）在入院3天内纠正了轻度脱水；术后科学的喂养过渡、切口护理及并发症预防措施，确保患儿无感染、切口裂开、反流等并发症发生，术后11天体重达到6.8kg，血清白蛋白恢复正常，贫血纠正；通过充分的家长沟通与健康教育，缓解了家长焦虑，提高了家长护理能力，患儿顺利康复出院。（二）护理过程中的不足术前喂养方案调整不够精准：入院第1天初始喂养量20ml/次，虽呕吐1次，但未考虑患儿幽门梗阻的个体差异（幽门肌厚度6mm，梗阻程度较重），若初始喂养量调整为15ml/次，可能进一步减少呕吐，提高营养吸收效率。术后疼痛评估缺乏客观工具：小儿无法准确表达疼痛，护理中仅通过“哭闹、面部表情”主观判