小儿髓母细胞瘤后颅窝综合征个案护理

小儿髓母细胞瘤后颅窝综合征个案护理髓母细胞瘤是儿童常见的颅内恶性肿瘤，约占儿童颅内肿瘤的20%，好发于后颅窝小脑蚓部。后颅窝综合征（PosteriorFossaSyndrome，PFS）是髓母细胞瘤术后常见并发症之一，主要表现为吞咽困难、声音嘶哑、呼吸功能障碍、肢体运动障碍等，严重影响患儿预后。本文通过对1例髓母细胞瘤术后并发后颅窝综合征患儿的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，4岁，因“间断头痛伴呕吐1月，加重伴行走不稳3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。（二）入院主诉与现病史患儿1月前无明显诱因出现头痛，以枕部为主，呈阵发性胀痛，程度中等，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日1-2次。家长未予重视，自行给予“益生菌”口服后症状无缓解。3天前患儿头痛加重，呈持续性，呕吐频繁，每日3-4次，伴行走不稳，易跌倒，不能独立站立，无发热、抽搐、意识障碍等。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示：后颅窝小脑蚓部见一大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm的占位性病变，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，第四脑室受压变形，幕上脑室扩张，考虑髓母细胞瘤。门诊以“后颅窝占位性病变：髓母细胞瘤？”收入神经外科。（三）既往史、个人史与家族史既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：足月顺产，按时进行预防接种，生长发育正常，无不良生活习惯。家族史：父母体健，无家族遗传病史，无肿瘤病史。（四）体格检查入院时体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重16kg，身高105cm。意识清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：GLU5.2mmol/L，ALT25U/L，AST20U/L，BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L，电解质正常。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L。肿瘤标志物：AFP、CEA正常。2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月10日）：后颅窝小脑蚓部见类圆形占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，边界尚清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，第四脑室受压变窄，向前移位，幕上脑室系统扩张，侧脑室旁可见片状稍长T2信号，考虑梗阻性脑积水。脊髓MRI未见明显异常。3.腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH₂O，脑脊液常规：无色透明，细胞数3×10⁶/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞。（六）手术与术后病情患儿入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行“后颅窝肿瘤切除术”。术中见肿瘤位于小脑蚓部，呈灰红色，质地中等，血供丰富，与周围脑组织界限尚清，完整切除肿瘤，大小约3.5cm×3.0cm×2.5cm。术后病理检查提示：髓母细胞瘤（经典型）。术后患儿转入神经外科ICU监护，麻醉清醒后出现吞咽困难、声音嘶哑，饮水呛咳，不能进食。查体：意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧咽反射减弱，伸舌居中。四肢肌力Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱。呼吸平稳，R20次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后复查头颅CT提示：后颅窝术区少量出血，幕上脑室扩张较前减轻。结合患儿症状及体征，诊断为“髓母细胞瘤术后并发后颅窝综合征”。二、护理问题与诊断（一）意识障碍的风险与术后颅内出血、脑水肿、颅内压增高等因素有关。患儿术后术区少量出血，存在颅内压增高的可能，若颅内压持续升高，可导致意识障碍。（二）呼吸功能不全的风险与后颅窝综合征导致的呼吸肌麻痹、吞咽困难引起的误吸等因素有关。患儿术后出现吞咽困难，咽反射减弱，易发生误吸，导致吸入性肺炎；若病情进展，可能累及呼吸中枢或呼吸肌，引起呼吸功能不全。（三）吞咽障碍与后颅窝综合征导致的舌咽神经、迷走神经损伤有关。患儿术后出现吞咽困难、饮水呛咳、咽反射减弱，符合吞咽障碍的表现。（四）颅内压增高与术后脑水肿、术区少量出血有关。术后头颅CT提示术区少量出血，脑水肿是术后常见反应，两者均可导致颅内压增高，患儿可能出现头痛、呕吐等症状。（五）运动功能障碍与后颅窝综合征导致的小脑损伤、锥体束损伤有关。患儿术后四肢肌力Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，存在运动功能障碍。（六）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、手术创伤消耗增加有关。患儿吞咽困难不能进食，无法摄入足够的营养物质，而手术创伤使机体消耗增加，易导致营养失调。（七）焦虑（患儿及家属）与疾病预后不确定、患儿术后出现并发症、住院环境陌生等因素有关。患儿年龄小，对医院环境陌生，术后出现吞咽困难、运动障碍等症状，易产生恐惧、焦虑情绪；家属对患儿病情担忧，对疾病预后不了解，也会出现焦虑情绪。（八）感染的风险与术后留置管道（如导尿管、引流管）、吞咽困难导致误吸、机体抵抗力下降等因素有关。患儿术后留置导尿管，若护理不当易发生尿路感染；吞咽困难易导致误吸，引发吸入性肺炎；手术创伤使机体抵抗力下降，增加感染风险。（九）安全风险：跌倒/坠床与运动功能障碍、肌力下降有关。患儿四肢肌力Ⅲ级，行走不稳，易发生跌倒/坠床。三、护理计划与目标（一）意识障碍风险的护理计划与目标1.护理计划：密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化；遵医嘱使用脱水剂、止血药；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧；做好病情记录。2.护理目标：术后72小时内患儿意识保持清楚，无意识障碍发生。（二）呼吸功能不全风险的护理计划与目标1.护理计划：密切观察呼吸频率、节律、血氧饱和度；保持呼吸道通畅，及时吸痰；遵医嘱给予氧疗；做好气管插管、机械通气的准备；预防误吸。2.护理目标：患儿呼吸平稳，R18-24次/分，血氧饱和度≥95%，无呼吸功能不全发生。（三）吞咽障碍的护理计划与目标1.护理计划：评估患儿吞咽功能；遵医嘱给予鼻饲喂养；进行吞咽功能训练；观察有无误吸迹象。2.护理目标：术后2周内患儿吞咽功能逐渐改善，能经口进食流质饮食，无误吸发生。（四）颅内压增高的护理计划与目标1.护理计划：密切观察头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现；保持患儿安静，避免哭闹；抬高床头15-30°；遵医嘱使用脱水剂；控制液体入量和速度。2.护理目标：患儿颅内压维持在正常范围，无明显头痛、呕吐等颅内压增高症状。（五）运动功能障碍的护理计划与目标1.护理计划：评估患儿运动功能；制定个性化的康复训练计划，包括肢体被动活动、主动活动训练；配合物理治疗；观察训练效果。2.护理目标：术后1个月内患儿四肢肌力恢复至Ⅳ级以上，能独立行走，运动功能逐渐恢复。（六）营养失调的护理计划与目标1.护理计划：评估患儿营养状况；遵医嘱给予鼻饲营养液，保证营养摄入；监测体重、血常规、血生化等指标；根据吞咽功能恢复情况逐渐过渡饮食。2.护理目标：患儿营养状况改善，体重稳定增长，血常规、血生化指标正常。（七）焦虑的护理计划与目标1.护理计划：与患儿及家属建立良好的护患关系；向家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后；关心、安慰患儿，给予心理支持；创造舒适的住院环境。2.护理目标：患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（八）感染风险的护理计划与目标1.护理计划：严格执行无菌操作；加强留置管道护理，定期更换敷料、引流袋；做好口腔护理、皮肤护理；观察体温、血常规等感染指标；遵医嘱使用抗生素预防感染。2.护理目标：患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规指标正常。（九）安全风险的护理计划与目标1.护理计划：床旁加床档；告知家属及患儿安全注意事项；协助患儿翻身、活动；避免患儿单独行动。2.护理目标：患儿住院期间无跌倒/坠床等安全事件发生。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍风险的护理干预术后将患儿安置在神经外科ICU，给予特级护理，密切观察意识状态，采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估患儿意识，每1小时评估1次，并记录。监测瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟1次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝可能，立即报告医生。监测生命体征，每15-30分钟1次，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，避免高热加重脑损伤。遵医嘱给予20%甘露醇0.5-1g/kg快速静脉滴注，每6-8小时1次，降低颅内压；给予氨甲环酸止血治疗。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，防止窒息和脑缺氧。术后6小时患儿意识清楚，GCS评分15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征平稳。术后24小时、48小时、72小时复查头颅CT，提示术区出血无增多，脑水肿逐渐消退，患儿未出现意识障碍。（二）呼吸功能不全风险的护理干预密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每15-30分钟监测1次，血氧饱和度维持在95%以上。保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。若患儿出现咳嗽无力、痰液黏稠，给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg），每日3次，稀释痰液。备好气管插管、喉镜、呼吸机等急救设备，若出现呼吸急促、血氧饱和度下降至90%以下，立即报告医生，做好急救准备。由于患儿存在吞咽困难，为防止误吸，术后第1天给予留置胃管，严格执行鼻饲护理操作规程，鼻饲前抬高床头30-45°，检查胃管位置，确认无误后缓慢鼻饲，鼻饲后保持床头抬高30分钟，避免立即平卧。术后患儿呼吸平稳，R18-22次/分，血氧饱和度95%-98%，未发生呼吸功能不全及误吸。（三）吞咽障碍的护理干预术后第1天采用洼田饮水试验评估患儿吞咽功能，患儿饮30ml水时出现呛咳，评估为Ⅲ级吞咽障碍，给予留置胃管，鼻饲喂养。鼻饲液选择肠内营养制剂（如雀巢儿童佳膳），根据患儿体重计算每日所需热量，初始剂量为50ml/次，每3小时1次，逐渐增加至100ml/次，每日总液体量根据患儿尿量、血生化指标调整。鼻饲期间加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。术后第3天开始进行吞咽功能训练，包括口腔运动训练和吞咽训练。口腔运动训练：指导患儿进行张闭口、伸舌、舌头左右移动、鼓腮等动作，每个动作重复10-15次，每日3次。吞咽训练：给予冰棉签刺激患儿咽喉部，诱发吞咽反射，每次刺激5-10次，每日3次；待患儿吞咽反射逐渐恢复后，给予少量温开水（5ml）进行吞咽训练，观察有无呛咳，若未出现呛咳，逐渐增加饮水量和食物稠度。术后1周患儿洼田饮水试验评估为Ⅱ级，可少量经口进食稠粥、米糊等半流质饮食，仍保留胃管，逐渐减少鼻饲量。术后2周患儿洼田饮水试验评估为Ⅰ级，可正常经口进食流质、半流质饮食，拔除胃管。（四）颅内压增高的护理干预密切观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡等颅内压增高表现，若出现头痛，评估头痛程度，遵医嘱给予止痛药；若出现喷射性呕吐，立即将患儿头偏向一侧，清除呕吐物，防止误吸，并报告医生。保持患儿安静，避免哭闹、剧烈活动，减少探视人员，创造安静的住院环境。抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。遵医嘱严格控制液体入量和速度，每日液体入量按60-80ml/kg计算，匀速静脉滴注，避免短时间内输入大量液体导致颅内压增高。使用脱水剂时，确保药液在规定时间内滴完，观察脱水效果及不良反应，如尿量、电解质变化等，定期复查血生化，及时纠正电解质紊乱。术后患儿未出现明显头痛、呕吐等颅内压增高症状，复查头颅CT提示脑水肿逐渐消退。（五）运动功能障碍的护理干预术后第1天评估患儿运动功能，四肢肌力Ⅲ级，肌张力减低，制定个性化的康复训练计划。术后第2天开始进行肢体被动活动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动10-15次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。术后1周患儿肌力恢复至Ⅲ+级，开始进行主动活动训练，指导患儿进行抬臂、握拳、抬腿、站立等动作，逐渐增加训练强度和时间。配合物理治疗，如低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟，促进肢体功能恢复。术后2周患儿四肢肌力恢复至Ⅳ级，可在家人协助下行走。术后1个月患儿四肢肌力恢复至Ⅳ+级，能独立行走，指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，运动功能明显改善。（六）营养失调的护理干预术后第1天评估患儿营养状况，体重16kg，血红蛋白125g/L，白蛋白35g/L。遵医嘱给予鼻饲肠内营养制剂，初始剂量为50ml/次，每3小时1次，每日总热量约500kcal。根据患儿耐受情况逐渐增加鼻饲量，术后1周鼻饲量增至100ml/次，每3小时1次，每日总热量约1000kcal。定期监测体重，每周测量1次，监测血常规、血生化指标，每3天复查1次。术后1周患儿体重16.2kg，血红蛋白120g/L，白蛋白34g/L；术后2周体重16.5kg，血红蛋白123g/L，白蛋白35g/L；术后1个月体重17kg，血红蛋白128g/L，白蛋白36g/L，营养状况逐渐改善。随着吞咽功能的恢复，逐渐过渡饮食，从流质饮食（米汤、牛奶）到半流质饮食（稠粥、烂面条），再到软食，最后到普通饮食，确保营养摄入充足。（七）焦虑的护理干预与患儿及家属建立良好的护患关系，主动与家属沟通，向家属讲解髓母细胞瘤的病因、治疗方案、术后并发症及预后，解答家属的疑问，减轻家属的担忧。关心、安慰患儿，由于患儿年龄小，对医院环境陌生，易产生恐惧情绪，护士通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，给予患儿心理支持，让患儿感受到温暖和关爱。创造舒适的住院环境，保持病房整洁、安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、翻身、康复训练等，增强家属的信心。通过以上措施，患儿逐渐适应住院环境，情绪稳定，家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（八）感染风险的护理干预严格执行无菌操作，在进行导尿、吸痰、更换敷料等操作时，严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。加强留置管道护理，术后留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，更换引流袋2次，观察尿液颜色、性状及量，若出现尿液浑浊、异味，及时送检尿常规，遵医嘱给予抗感染治疗。术后术区引流管护理，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、性状及量，术后24-48小时根据引流情况拔除引流管，拔除后观察术区有无渗血、渗液，定期更换敷料。做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁。加强皮肤护理，每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时1次，预防压疮。监测体温，每4小时1次，若体温超过38.5℃，及时给予物理降温或药物降温，并复查血常规、C反应蛋白等感染指标。患儿住院期间体温正常，血常规、C反应蛋白等指标正常，未发生感染。（九）安全风险的护理干预床旁加床档，防止患儿坠床。告知家属及患儿安全注意事项，如患儿活动时需有人陪同，避免单独行动。协助患儿翻身、坐起、行走等，防止跌倒。保持病房地面干燥，避免潮湿导致滑倒。患儿住院期间无跌倒/坠床等安全事件发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期评估与干预：术后及时评估患儿吞咽功能、运动功能等，尽早采取相应的护理措施，如留置胃管、开展康复训练等，促进患儿功能恢复。例如，术后第1天即进行洼田饮水试验评估吞咽功能，给予鼻饲喂养，防止误吸；术后第2天开始进行肢体被动活动训练，为后续主动训练打下基础。2.个性化护理计划：根据患儿的具体病情和恢复情况，制定个性