护理质量与安全核心制度

护理质量与安全核心制度护理质量与安全是医疗服务的生命线，关乎患者的健康与生命安全。是保障护理工作规范、有序进行，有效防范护理风险的重要准则，以下为详细介绍。分级护理制度分级护理是根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理需严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理针对病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理人员需每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施基础护理和专科护理；提供护理相关的健康指导。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者，或生活完全自理且处于康复期的患者。护理人员每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。查对制度查对制度要求护理人员在执行各项护理操作时，必须严格进行“三查七对”。“三查”即操作前查、操作中查、操作后查；“七对”为对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。在处理医嘱时，应做到班班查对。转抄和执行医嘱必须两人核对，或严格执行单人双次核对，并签名确认。每日必须总查对医嘱一次，护士长每周至少参加总查对一次。临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂保留用过的空安瓿，抢救结束后，督促医生及时补开医嘱并签名，补医嘱时间应记录抢救时的准确时间。在服药、注射、输液等操作前必须严格执行“三查七对”。备药前要检查药品质量，注意有无变质、过期、变色、浑浊、沉淀、配伍禁忌等情况。如发现问题，应立即停止使用。摆药后必须经第二人核对，方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时，必须经两人查对无误方可输入。认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，将血袋送回血库保存一定时间，以备必要时送检。值班、交接班制度值班人员应严格遵守医院的值班制度，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。值班护士应提前到岗，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未接清楚之前，不得离开岗位。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告、护理记录，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。交接时要认真负责，交接内容应全面、客观、准确、重点突出、简明扼要，交接双方应当签字确认。床边交班时，应与接班者共同巡视病房，对危、重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者等，要做到交病情、交诊断、交治疗、交护理、交物品等。观察患者的病情变化、情绪状态、治疗效果等情况，查看患者的皮肤、各种管路、病历及各项护理记录的完整性和准确性。交班内容包括患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。护理不良事件报告制度护理人员在工作中，若发生或发现护理不良事件，应立即采取有效的补救措施，以降低或消除对患者的损害。如药物不良反应、输血不良反应应立即停止使用相关药物或血液制品，积极处理并观察病情变化；患者发生跌倒、坠床等意外事件，应立即评估患者的损伤情况，给予相应的处理。护理不良事件发生后，当事人应立即向护士长报告，护士长在了解情况后，应及时向科主任、护理部报告。一般不良事件应在24小时内报告，严重不良事件应立即报告。发生护理不良事件后，科室应组织相关人员进行讨论分析，查找事件发生的原因，确定事件的性质、等级，提出处理意见及防范措施。护理部定期对全院的护理不良事件进行统计分析，总结经验教训，针对存在的问题，制定针对性的改进措施，不断完善护理工作流程和制度，提高护理质量和安全水平。同时，对主动报告护理不良事件的个人和科室，根据医院的相关规定给予一定的奖励；对隐瞒不报的，一经查实，将给予严肃处理。护理文书书写制度护理文书是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。它反映了患者的病情变化、治疗护理过程和护士的工作质量，是医疗纠纷处理中的重要法律依据。护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理人员应根据患者的实际情况，及时、准确地记录护理活动，不得随意涂改、伪造、隐匿或销毁护理文书。护理文书应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，并有护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本机构注册护士审阅、修改并签名。上级护士有审查修改下级护士书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。医嘱单是医生下达医嘱的记录，分长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、页码、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果等。记录时间应具体到分钟。患者身份识别制度在办理入院手续、进行各类检查、治疗、手术和给药等各个环节，均应对患者进行身份识别。准确识别患者身份是保障护理安全的重要前提，可有效防止医疗差错的发生。在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、性别、床号、住院号等两种患者身份识别方法，不得仅以房间或床号作为识别的唯一依据。禁止在不核对患者身份的情况下进行操作。在重症监护病房、手术室、急诊室、新生儿科等重点科室，以及意识不清、语言交流障碍等无法有效沟通的患者，应使用“腕带”作为身份识别的标识。腕带上应准确填写患者的姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、诊断等信息，字迹清晰、完整。护士在给患者佩戴腕带前，应与患者或其家属进行双人核对，无误后，将腕带佩戴在患者的手腕或脚踝上，并确保佩戴牢固且不会影响患者血液循环。在使用腕带进行身份识别时，护士应认真核对腕带上的信息与病历、治疗单、护理记录等是否一致。在给患者进行输血、特殊检查、手术等关键操作前，必须严格执行“三查七对”制度，再次与患者或其家属进行确认，确保患者身份无误。当患者转科、转床时，护士应及时更新患者的身份信息，包括病历、护理记录、腕带等，以保证身份识别的准确性和连续性。手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的工作。它是保障手术患者安全的重要措施，旨在避免手术患者、手术部位及术式发生错误。麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。对核查过程中发现的问题，应立即进行整改，确保手术安全。危急值报告制度“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。医院应根据不同的检验、检查项目，制定相应的“危急值”报告范围和标准。检验项目如血钾、血钙、血糖、血气分析、血常规中的血小板计数、白细胞计数等；检查项目如心电图提示严重心律失常、影像学检查发现危及生命的情况等。当出现“危急值”时，检查科室工作人员应立即电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录报告时间、报告人、接听电话人员、“危急值”项目及结果等内容。临床科室接到“危急值”报告后，接听人员应在《危急值报告登记本》上记录报告时间、报告科室、报告人、“危急值”项目及结果等内容，并复述确认。然后立即通知主管医生或值班医生，医生接到通知后，应在10分钟内到病房查看患者，评估患者病情，采取相应的治疗措施，并在病程记录中详细记录“危急值”报告时间、结果、处理情况等。护理人员应密切观察患者的病情变化，配合医生做好治疗和护理工作。同时，将患者的病情变化和处理情况及时反馈给检查科室。护理部和质量管理部门应定期对“危急值”报告制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时整改，确保“危急值”报告制度的有效落实，保障患者的生命安全。药品管理制度病房药柜的药品应根据品种、性质分类存放，剧毒药、麻醉药、贵重药应加锁保管，专人负责，严格交接班。药品应有明显的标签，标明品名、剂量、浓度，有效期药品应定期检查，确保在有效期内使用。药柜应保持清洁、整齐，定期进行清理。药品领取应根据科室的实际需要，由专人负责领取。领取时，应认真核对药品的名称、剂量、数量、有效期等信息，确保无误。使用药品前，应严格执行查对制度，做到“三查七对”。同时，注意药品的质量、有效期、配伍禁忌等情况。如发现药品有变质、过期、变色、浑浊等现象，应立即停止使用，并及时报告护士长和药房。病房应建立药品使用登记制度，记录药品的使用日期、患者姓名、药品名称、剂量、用法等信息。对麻醉药、精神药、毒性药品的使用应严格按照国家有关规定执行，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记。使用后，应及时补充基数，并做好记录。定期对病房的药品进行盘点，做到账物相符。如发现药品数量不符或有其他异常情况，应及时查找原因，并报告护士长和药房。对近效期药品应及时使用或与药房联系进行更换，避免药品过期浪费。消毒隔离制度病房应保持整洁、安静、空气新鲜，每日定时通风换气，地面、桌面等物体表面应每日用含氯消毒剂擦拭。遇有污染时，应及时进行消毒处理。病房的床单、被套、枕套等应定期更换，保持清洁。患者出院、转科或死亡后，应及时进行床单元的终末消毒。治疗室、换药室等应保持清洁，每日进行空气消毒，物体表面用含氯消毒剂擦拭。严格遵守无菌技术操作原则，治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。无菌物品应专柜存放，有效期为7天，过期应重新灭菌。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、处理污染物品后、接触患者血液、体液、分泌物后等，应严格洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。在进行侵入性操作时，如导尿、注射、输液等，应严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，防止交叉感染。对传染病患者应按照《传染病防治法》的规定进行隔离治疗，严格执行消毒隔离措施。传染病患者的分泌物、排泄物、污染物品等应按照规定进行处理，防止病原体传播。