卫生院自查制度

PAGE卫生院自查制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本自查制度。本制度旨在通过定期和不定期的自查，及时发现卫生院在医疗、管理、服务等方面存在的问题，并采取有效措施加以整改，确保卫生院各项工作合法、合规、有序运行，为患者提供优质、安全、高效的医疗服务。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等，以及卫生院开展的所有医疗服务活动、行政管理工作、后勤保障工作等各个环节。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准和相关政策要求，确保自查工作合法合规。全面覆盖原则：涵盖卫生院工作的各个方面，包括医疗质量、医疗安全、医疗服务、财务管理、人力资源管理、后勤保障等，不留死角。客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地开展自查工作，如实反映存在的问题，不隐瞒、不回避。持续改进原则：将自查结果作为改进工作的重要依据，针对发现的问题制定切实可行的整改措施，不断完善卫生院管理机制，持续提高工作质量和服务水平。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。领导小组负责全面领导卫生院的自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中发现的重大问题，决策整改措施和方案。2.自查工作小组根据自查内容和范围，设立医疗质量、医疗安全、医疗服务、财务管理、人力资源管理、后勤保障等若干个自查工作小组。各小组由相关科室业务骨干组成，负责具体实施各自领域的自查工作，收集、整理自查资料，撰写自查报告，提出整改建议。3.职责分工院长职责：全面负责卫生院自查工作的领导和决策，协调解决自查工作中的重大问题，确保自查工作顺利开展。副院长职责：协助院长开展自查工作，按照分工负责相关领域的自查组织和指导工作，审核自查报告，督促整改措施的落实。科室负责人职责：组织本科室人员按照自查要求开展自查工作，如实提供自查资料，配合其他科室完成相关自查任务，对本科室自查结果负责，并组织实施本科室的整改工作。工作人员职责：积极参与自查工作，认真查找自身工作中存在的问题，如实反映情况，配合整改工作，不断提高自身业务水平和工作质量。三、自查内容与方法1.医疗质量诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等环节。医疗文书书写质量：查看病历、处方、检查报告、护理记录等医疗文书的书写是否规范、准确、完整，是否符合病历书写基本规范和相关医疗文书管理规定。医疗技术应用管理：审查卫生院开展的医疗技术项目是否符合准入要求，是否有相应的技术操作规程和质量控制措施，技术人员是否具备相应资质。医疗质量控制指标：分析各项医疗质量控制指标完成情况，如治愈率、好转率、死亡率；门诊与住院诊断符合率、手术前后诊断符合率；无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等，查找存在的问题及原因。自查方法：调阅病历、处方、检查报告等医疗文书，现场查看诊疗过程，检查医疗技术操作记录，统计分析医疗质量控制指标数据，与相关诊疗规范和标准进行比对。2.医疗安全医疗风险评估与防范：评估卫生院存在的医疗风险，如手术风险、药物不良反应、输血风险、医院感染等，检查相应的风险防范措施是否到位。医疗安全管理制度执行情况：检查医疗安全核心制度，如医疗质量安全管理制度、医疗风险预警制度、医疗安全不良事件报告制度、患者身份识别制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等的执行情况。医疗设备安全管理：查看医疗设备的维护保养记录、运行状态监测记录，检查设备操作人员是否经过培训，设备是否定期进行校准和检测，确保设备安全运行。药品安全管理：审查药品采购、储存、使用环节的管理情况，检查药品质量验收记录、药品不良反应监测报告制度执行情况，防止药品过期、变质、误用等情况发生。自查方法：查阅医疗安全管理制度文件及执行记录，现场检查医疗设备运行情况和药品管理状况，调查医疗安全不良事件报告及处理情况，评估医疗风险防控措施的有效性。通过实地查看、资料查阅、人员访谈等方式，全面了解医疗安全管理现状。3.医疗服务服务流程优化：评估门诊、住院、急诊等服务流程是否合理、便捷，是否存在患者排队等候时间过长现象，检查便民服务措施落实情况。医患沟通情况：查看医务人员与患者沟通记录，了解医患沟通是否充分，患者对医疗服务的满意度调查结果，分析患者投诉原因及处理情况。医德医风建设：检查医务人员职业道德规范执行情况，有无收受红包、回扣、开单提成等违规行为，是否存在服务态度生硬、推诿患者等不良现象。患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，收集患者对医疗服务质量、服务态度、就医环境等方面的意见和建议，分析调查结果，查找存在的问题。自查方法：现场观察服务流程，调阅医患沟通记录和满意度调查资料，走访患者及家属了解就医体验，查看医德医风建设相关记录，分析投诉处理档案。通过问卷调查、现场访谈、数据分析等手段，全面评估医疗服务质量。4.财务管理财务制度执行情况：检查财务管理制度、会计核算制度、财务审批制度等是否健全，是否严格执行国家财经法规和财务纪律。预算管理：审查预算编制的科学性、合理性，预算执行情况的监控和分析，是否存在超预算支出或预算执行偏差较大情况。财务收支管理：核对收入、支出账目，检查收费项目和标准是否合规，有无乱收费现象，支出是否合理、合规，票据使用是否规范。资产管理：盘点固定资产、流动资产，检查资产登记、清查、处置等管理制度执行情况，确保资产安全完整，账实相符。财务审计与监督：查看内部审计工作开展情况，是否定期进行财务审计，对审计发现的问题是否及时整改，接受外部审计监督情况。自查方法：查阅财务管理制度文件、预算报表、会计凭证、账簿、财务报告等资料，实地盘点资产，检查收费票据和财务印章管理情况，了解内部审计报告及整改记录，与相关财经法规和财务制度进行比对分析。5.人力资源管理人员资质与岗位设置：审查工作人员的执业资格证书、职称证书等资质文件，检查岗位设置是否合理，人员配备是否符合岗位需求。人员培训与继续教育：查看人员培训计划、培训记录及考核资料，了解卫生院对工作人员开展业务培训、职业道德培训、继续教育等情况，工作人员参加培训的积极性和效果。绩效考核制度：检查绩效考核方案的制定与执行情况，考核指标是否科学合理，考核结果与薪酬、晋升、奖励等挂钩情况，是否充分发挥绩效考核的激励作用。人员流动与稳定性：分析人员流动情况，包括人员招聘、离职原因等，评估卫生院人员队伍的稳定性，查找影响人员稳定的因素及应对措施。自查方法：查阅人员资质档案、培训记录、绩效考核文件，与工作人员进行访谈，了解人员岗位匹配度和培训需求，统计人员流动数据，分析绩效考核结果与人员薪酬、晋升等关系。通过数据分析、实地访谈、查阅资料等方式，全面评估人力资源管理状况。6.后勤保障基础设施与环境管理：检查卫生院的基础设施建设情况，如房屋建筑、水电暖供应、污水处理等设施是否完好，环境卫生是否达标，医疗废物和污水处理是否符合规范。物资设备采购与管理：审查物资设备采购流程是否规范，采购计划的合理性，物资设备的验收、入库、保管、发放等管理制度执行情况，库存物资设备的盘点情况。食堂管理：查看食堂卫生许可证、从业人员健康证等证件，检查食堂食品采购、加工、储存等环节的卫生管理情况，食品质量安全保障措施，食堂环境卫生状况。消防安全管理：检查消防设施设备配备是否齐全、完好有效，消防通道是否畅通，消防安全管理制度执行情况，员工消防安全培训及演练情况。自查方法：实地查看基础设施、物资设备、食堂、消防设施等现场情况，查阅物资采购合同、验收记录、库存清单、食堂管理档案、消防安全检查记录等资料，检查相关证件和培训演练记录，评估后勤保障工作的规范性和安全性。四、自查周期与计划1.自查周期卫生院应每月开展一次全面自查，对重点部门、关键环节和高风险领域进行不定期专项自查。每季度对自查结果进行总结分析，形成季度自查报告。每年进行一次年度全面自查，并撰写年度自查报告，向卫生行政部门和全体职工通报自查情况。2.自查计划自查领导小组应根据卫生院工作实际和上级要求，制定年度自查计划，明确自查内容、方法、时间安排、责任部门等。每次自查前，各自查工作小组应根据年度自查计划和本次自查重点，制定具体的自查实施方案，确保自查工作有序进行。自查计划应具有可操作性和针对性，结合卫生院不同时期工作重点和存在的突出问题，适时调整自查内容和范围，提高自查工作的有效性。五、自查报告与整改1.自查报告撰写每次自查结束后，各自查工作小组应及时整理自查资料，撰写自查报告。自查报告应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。自查报告应数据准确、内容详实、分析客观、建议可行，能够真实反映卫生院在相应领域的工作现状和存在的问题。各自查工作小组完成自查报告后，应提交给自查领导小组审核。自查领导小组对各小组自查报告进行汇总分析，形成卫生院整体自查报告。2.整改措施制定根据自查报告中发现的问题，卫生院应组织相关部门和人员进行深入分析，查找问题产生的原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确整改责任部门、责任人、整改期限和整改目标，确保整改工作能够得到有效落实。对于涉及多个部门的问题，应明确牵头部门和协同部门，加强部门间的沟通协作，共同推进整改工作。3.整改实施与跟踪整改责任部门和责任人应按照整改措施要求，认真组织实施整改工作。整改过程中，应定期向自查领导小组汇报整改进展情况，及时反馈整改过程中遇到的问题。自查领导小组应加强对整改工作的跟踪检查，定期对整改情况进行评估，确保整改工作按计划推进，整改措施有效落实。对于整改期限较长的问题，应建立整改台账，明确整改阶段目标和任务，持续跟踪整改效果，直至问题得到彻底解决。4.整改结果验收整改工作完成后，整改责任部门应向自查领导小组提交整改报告，申请整改结果验收。自查领导小组应组织相关人员对整改结果进行验收，通过查阅资料、现场检查、数据分析等方式，验证整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解决。对整改结果验收合格的，应予以销号；对验收不合格的，应责令整改责任部门重新整改，直至达到整改要求。六、监督与考核1.内部监督卫生院内部设立监督机构或指定专人负责对自查制度执行情况进行监督检查。监督人员应定期对各科室自查工作开展情况进行抽查，检查自查资料的完整性、真实性，整改措施的落实情况等。对在自查工作中敷衍了事、隐瞒问题、整改不力的科室和个人，应按照卫生院相关规定进行严肃处理，并责令限期整改。鼓励全体职工参与内部监督，对发现的违规行为和问题及时向监督机构或相关领导报告，对提供有效线索和证据的职工给予适当奖励。2.考核机制将自查制度执行情况纳入卫生院绩效考核体系，对各科室和工作人员在自查工作、整改落实等方面的表现进行量化考核。考核