镇卫生院诊疗查对制度

PAGE镇卫生院诊疗查对制度一、总则1.目的为加强镇卫生院医疗质量管理，规范诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本诊疗查对制度。2.适用范围本制度适用于镇卫生院全体医护人员在诊疗活动中的各项操作。3.基本原则诊疗查对工作应遵循“严谨、准确、规范、及时”的原则，严格执行查对制度，确保每一项诊疗操作准确无误，防止医疗差错事故的发生。二、诊疗前查对制度1.患者身份查对在挂号、就诊、检查、治疗、护理等各个环节均需严格核对患者身份。核对患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息，确保信息准确无误。采用至少两种方式核对患者身份，如核对患者身份证、医保卡、床头卡等，并询问患者姓名等信息，确认患者身份。若患者意识不清或无法准确表达，应与患者家属或陪同人员核对患者身份，并在病历、检查申请单、治疗单等医疗文书上注明核对情况。2.诊疗项目查对医生在开具医嘱、检查申请单、治疗单等医疗文书时，应仔细核对诊疗项目的名称、规格、剂量、用法、频次等信息，确保准确无误。护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括医嘱的准确性、合理性、完整性等。如对医嘱有疑问，应及时与医生沟通，确认无误后方可执行。检查科室工作人员在接收检查申请单时，应核对申请单上的患者信息、检查项目、检查部位等内容，确保与患者实际情况相符。在进行检查前，再次核对患者身份及检查项目，避免差错。药房工作人员在调配药品时，应核对处方内容，包括患者姓名、药品名称、规格、剂量、用法、用量等，确保调配的药品准确无误。发放药品时，应向患者或家属详细交代药品的用法、用量、注意事项等。三、诊疗中查对制度1.用药查对护士在摆药、配药、给药过程中，应严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。静脉输液时，应在加药前、加药后、更换液体时、输液过程中、输液结束时等环节进行查对，确保用药安全。同时，注意观察患者用药后的反应，如有异常及时报告医生处理。口服给药时，应将药品送至患者床前，核对患者姓名、药名、剂量等信息，协助患者服药，并观察患者服药情况。注射给药时，应核对患者姓名、注射部位、药品名称、剂量、浓度等信息，严格遵守无菌操作规程，确保注射安全。2.手术查对手术科室应建立严格的手术查对制度，在手术前、手术中、手术后均需进行认真查对。手术前，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者身份、手术部位、手术名称、手术方式等信息，确保手术信息准确无误。同时，核对患者病历、检查报告、术前准备情况等，确保各项准备工作就绪。手术中，手术医生在切开皮肤前、手术关键步骤前、关闭体腔前，应再次核对手术部位、手术方式、手术器械等信息，确保手术操作准确无误。麻醉医生应核对患者麻醉状态、生命体征等情况，确保麻醉安全。护士应准确记录手术过程中的各项情况，包括用药、输血、输液等。手术后，手术医生、护士应共同核对手术标本、手术器械等物品，确保物品齐全、准确。同时，核对患者生命体征、伤口情况、引流情况等，做好术后护理工作。3.输血查对输血前，医护人员应严格执行输血查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果等信息，确保输血安全。同时，核对供血者姓名、血型、血袋号、血量等信息，检查血袋有无破损、渗漏等情况。输血过程中，护士应密切观察患者反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应，如有异常及时报告医生处理。同时，严格遵守输血操作规程，确保输血速度、输血顺序等符合要求。输血结束后，医护人员应再次核对输血记录、血袋标签等信息，确认输血过程无误。将血袋送回血库保存一定时间，以备必要时核查。四、诊疗后查对制度1.医嘱查对护士每班应进行医嘱查对，核对医嘱执行情况，包括医嘱的执行时间、执行护士签名等信息，确保医嘱执行准确无误。护士长每周应对医嘱进行全面查对，检查医嘱的合理性、完整性、准确性等情况，发现问题及时与医生沟通解决。在患者出院、转科、死亡等情况下，应核对所有医嘱是否停止，确保医疗文书记录准确。2.病历查对医生应认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。病历书写完成后，应进行自我查对，检查病历中各项记录是否准确无误，逻辑是否清晰。科室质控人员应定期对病历进行质量检查，包括病历的格式、内容、书写规范等方面，发现问题及时反馈给医生进行修改。在患者出院前，应再次核对病历内容，确保病历资料完整归档。同时，检查病历中各项检查报告、检验结果等是否齐全，与病历记录是否相符。3.患者信息查对在患者出院时，应核对患者的基本信息、诊疗信息、费用信息等，确保患者信息准确无误。同时，向患者或家属交代出院后的注意事项，提供必要的健康指导。在患者转院、转诊等情况下，应核对患者的病历资料、检查报告、治疗记录等信息，确保信息完整、准确，并及时与接收医院进行交接。五、特殊诊疗查对制度1.急诊诊疗查对急诊患者病情紧急，在诊疗过程中应更加注重查对工作。医护人员应在最短时间内核对患者身份、病情信息等，确保快速准确地进行诊断和治疗。对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医生确认无误后方可执行。执行后，应及时记录医嘱内容，并督促医生补开医嘱。急诊检查、治疗等操作应在操作前、操作中、操作后进行查对，确保操作安全、有效。同时，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。2.新生儿诊疗查对新生儿诊疗过程中，由于新生儿身份识别难度较大，应采取更加严格的查对措施。在新生儿出生后，应立即在其手腕、脚踝处佩戴身份识别带，标明母亲姓名、床号、新生儿性别、体重、出生时间等信息。在新生儿护理、治疗、检查等各个环节，均需核对身份识别带信息，并与病历、床头卡等信息进行核对，确保新生儿身份准确无误。同时，注意保护新生儿隐私，避免信息泄露。对于新生儿用药，应严格执行“三查七对”制度，确保用药安全。由于新生儿肝肾功能尚未发育完全，用药剂量应根据新生儿体重、日龄等因素进行准确计算，避免用药过量或不足。3.重症患者诊疗查对重症患者病情复杂，诊疗操作频繁，在查对工作中应更加严谨细致。医护人员应加强与患者及家属的沟通，了解患者基本信息及病情变化情况，确保查对信息准确。对于重症患者的医嘱执行，应严格按照医嘱查对制度进行操作，确保每一项治疗措施准确无误。同时，密切观察患者生命体征、病情变化等情况，及时调整治疗方案。在重症患者进行特殊检查、治疗等操作时，如气管插管、中心静脉置管等，应在操作前、操作中、操作后进行全面查对，确保操作安全、有效。同时，做好相关记录，以便后续查阅。六、查对记录与报告制度1.查对记录医护人员应认真做好诊疗查对记录，记录内容应包括查对时间、查对项目、查对结果、核对人员签名等信息。记录应及时、准确、完整，不得涂改、伪造。病历、医嘱单、护理记录单等医疗文书是诊疗查对记录的重要载体，应按照规定格式和要求进行填写，确保记录清晰、规范。对于输血、手术等重要诊疗操作，应在专门的登记本上进行详细记录，包括操作时间、患者信息、操作过程、查对情况等内容，以备后续核查。2.查对报告如发现诊疗查对过程中存在问题或差错，应及时报告上级医生、护士长或科室负责人。报告内容应包括问题发生的时间、地点、经过、原因分析及处理措施等信息。对于严重的医疗差错事故，应立即启动应急预案，并按照规定向上级主管部门报告。报告应实事求是，不得隐瞒、谎报。科室应定期对诊疗查对工作进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断完善查对制度，提高医疗服务质量。七、培训与考核制度1.培训计划镇卫生院应制定诊疗查对制度培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容应包括诊疗查对制度的相关法律法规、行业标准、制度内容、操作流程等方面。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果。培训应覆盖镇卫生院全体医护人员，新入职人员应进行岗前培训，确保其熟悉诊疗查对制度。2.培训实施培训应由具有丰富临床经验和管理经验的人员担任讲师，确保培训内容准确、实用。培训过程中应注重与实际工作相结合，通过案例分析、模拟演练等方式，让医护人员熟悉诊疗查对制度的具体操作流程。培训结束后，应进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等多种形式。考核成绩应记录在个人培训档案中，作为绩效考评、职称晋升等的重要依据。3.考核评估定期对诊疗查对制度培训效果进行评估，通过问卷调查、现场观察、考核成绩分析等方式，了解医护人员对诊疗查对制度的掌握程度和执行情况。根据评估结果，及时调整培训计划和培训内容，针对存在的问题进行重点培训，确保医护人员能够熟练掌握诊疗查对制度，提高医疗服务质量。八、监督与管理1.内部监督镇卫生院应建立内部监督机制，定期对诊疗查对制度的执行情况进行检查。检查内容包括医护人员对诊疗查对制度的掌握程度、诊疗查对记录的完整性、诊疗操作的准确性等方面。科室负责人应加强对本科室诊疗查对工作的日常监督，及时发现问题并督促整改。护士长应每天对护理工作中的查对情况进行检查，确保护理操作准确无误。医院质量管理部门应定期对全院诊疗查对制度的执行情况进行专项检查，对发现的问题进行汇总分析