放射诊疗卫生管理制度

PAGE放射诊疗卫生管理制度一、总则1.目的为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内开展放射诊疗工作的所有科室、部门及相关人员。3.基本原则放射诊疗工作应当遵循合法、科学、安全、规范的原则，严格遵守国家有关放射防护的法律法规和标准，确保放射诊疗工作的质量和安全。二、放射诊疗许可管理1.许可申请开展放射诊疗工作，应当向卫生行政部门提出申请，并提交相关材料，包括《放射诊疗许可申请表》、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书复印件、放射诊疗设备清单、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件等。申请新增放射诊疗项目的，应当提交拟开展放射诊疗项目的可行性报告、放射诊疗质量控制方案等材料。2.许可审批卫生行政部门自受理申请之日起20个工作日内完成审查。符合条件的，予以批准，发给《放射诊疗许可证》；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。《放射诊疗许可证》应当载明医疗机构名称、地址、法定代表人、诊疗科目、诊疗设备、许可范围、有效期限等内容。3.许可变更与延续放射诊疗许可事项发生变更的，应当自变更之日起30日内到原发证机关办理变更手续。《放射诊疗许可证》有效期为五年。有效期届满需要延续的，应当在有效期届满30日前向原发证机关提出延续申请。原发证机关应当自受理延续申请之日起20个工作日内予以审查，符合条件的，予以延续；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。三、放射诊疗人员管理1.人员资质从事放射诊疗工作的人员应当具备相应的专业知识和技能，并经省级卫生行政部门指定的放射卫生技术机构培训考核合格，取得《放射工作人员证》后方可上岗。新参加放射诊疗工作的人员，应当在其放射诊疗专业技术职务任职资格证书发放之日起2年内提出《放射工作人员证》申请。2.人员培训定期组织放射诊疗工作人员参加放射防护和有关法律知识培训，培训内容应当包括法律法规、放射防护知识、专业技术知识等。培训应当有计划、有记录，培训时间每年不少于2天。3.健康管理为放射诊疗工作人员建立个人剂量监测档案，定期进行个人剂量监测，监测结果应当记录存档。组织放射诊疗工作人员进行职业健康检查，检查周期为每年一次。对参加应急处理或受到事故照射的人员，应当及时进行健康检查，并给予相应医学处理。放射诊疗工作人员应当按照国家有关规定佩戴个人剂量计。四、放射诊疗设备与场所管理1.设备管理购置放射诊疗设备，应当符合国家有关规定，并与本单位开展的放射诊疗工作相适应。建立放射诊疗设备档案，记录设备的名称、型号、规格、购置时间、使用状况、维护保养等信息。定期对放射诊疗设备进行性能检测和维护保养，确保设备的性能指标符合国家有关标准要求。检测和维护保养应当有记录，并由专业技术人员签字确认。2.场所管理放射诊疗工作场所应当按照国家有关标准要求进行设计、建设和防护设施配置，设置明显的放射性标志，其入口处应当设置电离辐射警告标志。放射诊疗工作场所应当分为控制区和监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设置警示标识和工作指示灯。定期对放射诊疗工作场所进行放射防护检测，检测结果应当记录存档。检测不合格的，应当及时采取整改措施，直至符合要求。五、放射诊疗质量管理1.质量控制方案制定放射诊疗质量控制方案，明确质量控制的目标、措施、流程和责任人员。质量控制方案应当包括设备性能检测、影像质量控制、防护用品使用与维护、人员培训与考核等内容。2.影像质量控制建立影像质量控制标准，定期对影像设备的性能指标进行检测和评估，确保影像质量符合国家有关标准要求。加强对影像诊断报告的审核管理，提高诊断报告的准确性和规范性。诊断报告应当由具有相应资质的放射科医师出具，并加盖诊断专用章。3.防护用品管理为患者和受检者提供必要的放射防护用品，如铅衣、铅帽、铅眼镜等，并指导其正确使用。定期对放射防护用品进行检查和维护，确保其防护性能良好。六、放射诊疗安全防护管理1.安全管理制度建立健全放射诊疗安全管理制度，明确安全管理责任，加强对放射诊疗工作的安全管理。制定放射事故应急预案，定期组织演练，提高应对放射事故的能力。2.安全防护措施按照国家有关标准要求，为放射诊疗工作人员配备必要的个人防护用品和监测仪器，如铅衣、个人剂量仪等。在放射诊疗工作场所设置通风换气装置、辐射监测设备等，确保工作场所的空气质量和辐射水平符合国家有关标准要求。对放射性废物进行分类收集、包装、储存和处理，确保放射性废物的安全处置。3.患者与公众防护在放射诊疗前，应当向患者和受检者说明放射诊疗的必要性、风险和注意事项，征得其同意并签字确认。严格控制放射诊疗的照射剂量，优化照射参数，减少不必要的照射。对公众实施放射防护，避免非必要的公众照射。七、放射诊疗档案管理1.档案内容放射诊疗档案应当包括放射诊疗许可文件、放射诊疗设备档案、放射诊疗人员档案、放射诊疗质量控制档案、放射诊疗安全防护档案、放射诊疗患者与受检者档案等。放射诊疗患者与受检者档案应当包括患者基本信息、诊疗记录、影像资料、知情同意书等。2.档案管理要求放射诊疗档案应当妥善保管，保存期限应当符合国家有关规定。一般放射诊疗档案保存期限不少于10年，放射治疗档案保存期限不少于30年。建立放射诊疗档案查阅、借阅制度，严格履行查阅、借阅手续，确保档案的安全和完整。八、监督检查与持续改进1.内部监督检查定期对放射诊疗工作进行内部监督检查，检查内容包括放射诊疗许可管理、人员管理、设备与场所管理、质量管理、安全防护管理等方面。对监督检查中发现的问题，应当及时下达整改通知书，责令相关科室和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。2.外部监督检查积极配合卫生行政部门等相关部门的监督检查，如实提供有关资料和情况。对外部监督检查中提出的意见和建议，应当认真研究，及时整改，不断提高放射诊疗工作水平。3.持续改进根据内部监督检查和外部监督检查的结果，总