医务科手卫生监管制度

PAGE医务科手卫生监管制度一、总则（一）目的为加强医院医务科对手卫生工作的监管，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。（四）定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、监管职责（一）医务科职责1.负责制定、修订和完善手卫生监管制度，并组织实施。2.定期对医院各科室手卫生工作进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.组织开展手卫生知识培训与考核，提高医务人员手卫生意识和技能。4.收集、分析手卫生监测数据，评估医院手卫生工作效果，为持续改进提供依据。5.协调与其他部门的工作关系，共同推进医院手卫生工作的开展。（二）科室负责人职责1.负责本科室手卫生工作的组织管理，确保本科室医务人员严格执行手卫生制度。2.定期对本科室医务人员进行手卫生知识培训和教育，提高科室人员手卫生依从性。3.对本科室手卫生工作进行日常监督检查，及时纠正医务人员不符合手卫生要求的行为。4.配合医务科开展手卫生监测工作，如实提供相关数据和资料。（三）医务人员职责1.严格遵守手卫生制度，按照洗手与卫生手消毒指征，正确进行手卫生操作。2.积极参加医院组织的手卫生知识培训与考核，掌握手卫生相关知识和技能。3.主动接受医务科和科室负责人对手卫生工作的监督检查，对存在的问题及时整改。4.发现手卫生工作中的问题或隐患，及时向科室负责人或医务科报告。三、手卫生要求（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾擦干，也可用干手器干燥双手。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4.取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。具体揉搓方法同洗手步骤。5.外科手消毒后，保持双手高过肘部，并远离身体，避免再次污染。四、监督检查（一）检查方式1.定期检查：医务科每月组织一次对医院各科室手卫生工作的全面检查。2.不定期抽查：医务科根据工作需要，不定期对各科室进行手卫生工作抽查。3.专项检查：针对手卫生工作中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查。（二）检查内容1.医务人员手卫生知识掌握情况，包括洗手与卫生手消毒指征、方法等。2.医务人员手卫生依从性，即实际执行手卫生操作的情况。3.手卫生设施配备及使用情况，如洗手池、水龙头、洗手液、干手设施等。4.手卫生监测情况，包括监测数据的准确性、完整性等。（三）检查记录1.每次检查应做好详细记录，记录内容包括检查时间、科室名称、检查人员、检查内容及发现的问题等。2.检查记录应妥善保存，以备查阅和分析。（四）结果反馈与整改1.检查结束后，医务科应及时向被检查科室反馈检查结果，对存在的问题提出整改意见和要求。2.被检查科室应针对检查中发现的问题，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。3.医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。对整改不力的科室，将进行全院通报批评，并纳入医院绩效考核。五、培训与考核（一）培训计划1.医务科每年制定手卫生知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能、医院感染防控知识等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解手卫生知识和技能。2.科室培训：各科室结合实际情况，定期开展手卫生知识培训，由科室负责人或业务骨干担任培训讲师。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示：在临床科室现场进行手卫生操作演示，让医务人员直观了解正确的操作方法。（三）培训效果评估1.培训结束后，通过考试、现场操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.考试内容应涵盖培训的主要知识点，考试成绩应作为医务人员培训考核的重要依据。3.现场操作考核应在实际工作场景中进行，观察医务人员手卫生操作的规范性和熟练程度。4.问卷调查主要了解医务人员对培训内容的掌握程度、培训方式的满意度以及对手卫生工作的认识和态度等。（四）考核与奖惩1.将手卫生知识与技能考核纳入医务人员绩效考核体系，考核结果与绩效奖金挂钩。2.对考核成绩优秀的医务人员给予表彰和奖励，对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格。3.对连续两次考核不合格或手卫生依从性差的医务人员，进行全院通报批评，并根据医院相关规定进行处理。六、监测与数据分析（一）监测方法1.医务人员手卫生依从性监测：采用直接观察法，在临床科室现场观察医务人员在不同操作环节的手卫生执行情况，每个科室观察不少于[X]人次，记录观察时间、操作环节、是否执行手卫生等信息。2.手卫生效果监测：按照《医院消毒卫生标准》的要求，定期对医务人员的手进行采样检测，检测指标为细菌菌落总数。采样方法为被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。（二）监测频率1.医务人员手卫生依从性监测：每月至少进行一次。2.手卫生效果监测：每季度至少进行一次，重点科室（如重症监护室、手术室、产房等）应增加监测频率。（三）数据分析1.医务科指定专人负责对手卫生监测数据进行收集、整理和分析。2.分析内容包括不同科室、不同岗位、不同操作环节的手卫生依从性和手卫生效果情况，以及手卫生依从性与医院感染发生率之间的相关性等。3.通过数据分析，发现手卫生工作中的问题和薄弱环节，为制定针对性的改进措施提供依据。（四）结果报告1.每月将手卫生依从性监测结果向全院通报，每季度将手卫生效果监测结果向全院通报，并上报医院感染管理委员会。2.定期撰写手卫生监测分析报告，总结手卫生工作的成效与不足，提出改进建议和措施。七、职业防护与支持（一）职业防护用品配备1.医院应为医务人员提供充足的手卫生防护用品，并确保其质量合格、符合标准要求。2.手卫生防护用品包括洗手液、肥皂、速干手消毒剂、一次性纸巾、手套等。3.根据不同工作场景和操作需求，合理配备相应的防护用品，如在接触感染性物质时应配备一次性手套，在进行外科手术时应配备外科手套等。（二）职业防护培训1.将职业防护知识纳入手卫生培训内容，使医务人员了解手卫生与职业防护的关系，掌握正确的职业防护方法。2.培训内容包括职业暴露的危险因素、防护用品的选择与使用、职业暴露后的应急处理等。3.通过培训，提高医务人员的职业防护意识和自我保护能力，减少职业暴露的发生。（三）职业暴露后的支持与处理1.医院应建立职业暴露报告与处理制度，当医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人，并及时采取相应的处理措施。2.科室负责人接到报告后，应