医疗卫生督察制度汇编

PAGE医疗卫生督察制度汇编一、总则（一）目的为加强医疗卫生行业管理，规范医疗卫生机构执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本医疗卫生督察制度汇编。（二）适用范围本制度适用于辖区内各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范开展督察工作。2.客观公正原则：督察过程和结果应客观、公正，不受任何单位和个人的干扰。3.问题导向原则：聚焦医疗卫生机构存在的突出问题，深入查找原因，提出针对性整改措施。4.持续改进原则：通过督察推动医疗卫生机构不断改进服务质量，持续提升管理水平。二、督察组织与职责（一）督察机构成立医疗卫生督察领导小组，由卫生健康行政部门主要领导担任组长，分管领导担任副组长，相关业务科室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责日常督察工作的组织协调。（二）职责分工1.领导小组职责研究制定医疗卫生督察工作政策、规划和年度计划。审议重大督察事项，协调解决督察工作中的重大问题。对督察结果进行审定，作出决策部署。2.督察办公室职责组织实施医疗卫生督察工作，制定具体督察方案和工作流程。组建督察队伍，开展培训和管理。收集、整理和分析督察信息，撰写督察报告。跟踪督促整改落实情况，建立整改台账。3.督察人员职责严格遵守督察工作纪律，依法依规开展督察工作。认真履行督察职责，客观公正记录督察情况，如实反映问题。对发现的问题提出整改建议，跟踪整改效果。三、督察内容与标准（一）依法执业1.医疗机构执业许可：检查医疗机构是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.人员资质：核查医疗卫生技术人员是否具备相应的执业资格证书，是否在注册地点执业。3.医疗技术临床应用管理：检查医疗机构是否按照规定开展医疗技术临床应用，是否存在违规开展限制类技术的行为。（二）医疗质量与安全1.医疗质量管理组织：查看医疗机构是否建立健全医疗质量管理组织，是否明确各部门和人员的质量管理职责。2.医疗核心制度执行：检查医疗机构是否严格执行首诊负责、三级查房、分级护理、会诊、病例讨论、手术安全核查等医疗核心制度。3.医疗安全管理：评估医疗机构医疗安全风险防范措施落实情况，包括医疗纠纷处理、医疗事故报告与处理、医院感染防控等。4.病历书写与管理：检查病历书写是否规范、完整、及时，病历内涵质量是否符合要求，病历保管是否妥善。（三）医疗服务1.服务流程优化：查看医疗机构是否合理设置服务流程，是否方便患者就医，有无存在“三长一短”（挂号、候诊、缴费时间长，看病时间短）等问题。2.医患沟通：评估医疗机构医护人员与患者沟通情况，是否尊重患者知情权、选择权，是否耐心解答患者疑问。3.投诉管理：检查医疗机构投诉管理机制是否健全，投诉处理是否及时、有效，是否建立投诉档案。（四）公共卫生服务1.基本公共卫生服务项目：核查基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目实施情况，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理以及严重精神障碍患者管理等。2.传染病防控：检查医疗卫生机构传染病疫情报告、预检分诊、消毒隔离、医疗废物处置等传染病防控措施落实情况。3.突发公共卫生事件应急处置：评估医疗卫生机构突发公共卫生事件应急预案制定与演练情况，应急物资储备与人员培训情况。（五）行风建设1.廉洁行医：检查医疗卫生机构是否存在收受红包、回扣、开单提成等违规行为，是否落实廉洁风险防控措施。2.医德医风教育：查看医疗卫生机构医德医风教育活动开展情况，医护人员职业道德素养提升情况。（六）督察标准依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准和规范，制定详细的医疗卫生督察评分标准，对各项督察内容进行量化评分，满分100分。具体评分标准如下：1.依法执业（20分）医疗机构执业许可（5分）：持有有效许可证且按核准科目执业得5分，否则酌情扣分。人员资质（10分）：人员资质符合要求得10分，存在一人不符合扣2分。医疗技术临床应用管理（5分）：规范开展得5分，违规开展限制类技术不得分。2.医疗质量与安全（35分）医疗质量管理组织（5分）：组织健全、职责明确得5分，否则酌情扣分。医疗核心制度执行（15分）：严格执行得15分，每发现一项未严格执行扣3分。医疗安全管理（10分）：措施落实到位得10分，存在重大安全隐患酌情扣分。病历书写与管理（5分）：书写规范、保管妥善得5分，存在问题酌情扣分。3.医疗服务（15分）服务流程优化（5分）：流程合理、方便就医得5分，存在突出问题酌情扣分。医患沟通（5分）：沟通良好得5分，存在医患纠纷且沟通存在问题酌情扣分。投诉管理（5分）：机制健全、处理有效得5分，存在投诉处理不及时等问题酌情扣分。4.公共卫生服务（15分）基本公共卫生服务项目（8分）：各项服务规范开展得8分，存在一项不规范扣1分。传染病防控（4分）：防控措施落实得4分，存在漏洞酌情扣分。突发公共卫生事件应急处置（3分）：预案完善、演练到位、物资储备充足得3分，存在不足酌情扣分。5.行风建设（15分）廉洁行医（10分）：无违规行为得10分，发现一起违规扣5分。医德医风教育（5分）：教育活动开展良好得5分，存在问题酌情扣分。四、督察方式与程序（一）督察方式1.日常巡查：定期对医疗卫生机构进行日常巡查，及时发现和纠正存在的问题。2.专项督查：针对医疗卫生行业的重点、难点问题，开展专项督查，集中力量解决突出问题。3.不定期抽查：随机抽取部分医疗卫生机构进行不定期抽查，确保督察工作的随机性和有效性。4.投诉举报核查：对群众投诉举报的医疗卫生问题进行及时核查，依法依规处理。（二）督察程序1.准备阶段制定督察方案，明确督察目的、内容、方法、时间安排和人员分工。收集被督察单位相关资料，如医疗机构执业许可证、人员资质证书、规章制度等。组建督察组，对督察人员进行培训，明确督察纪律和要求。2.实施阶段督察组进驻被督察单位，通过听取汇报、查阅资料、现场查看、人员访谈等方式开展督察工作。督察人员按照督察标准，对各项督察内容进行详细检查，如实记录督察情况，收集相关证据资料。对发现的问题进行现场反馈，与被督察单位沟通交流，听取意见和建议。3.总结阶段督察组对督察情况进行汇总分析，撰写督察报告，报告内容包括督察基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。将督察报告提交给督察领导小组审议，根据审议意见形成最终督察结果。4.反馈与整改阶段向被督察单位反馈督察结果，下达《医疗卫生督察意见书》，明确整改要求和期限。被督察单位针对督察问题制定整改方案，认真组织整改，并在规定期限内将整改情况书面报告督察机构。督察机构对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的单位进行督促指导，直至问题整改到位。五、督察结果运用（一）通报与公示1.定期对医疗卫生督察结果进行通报，在卫生健康系统内部公开，对存在问题较多、整改不力的单位进行点名批评。2.将督察结果向社会公示，接受群众监督，增强医疗卫生机构的自律意识和社会责任感。（二）与绩效考核挂钩1.将医疗卫生督察结果纳入医疗卫生机构绩效考核体系，作为考核评价的重要依据。2.根据督察得分情况，对表现优秀的单位给予表彰奖励，对不达标的单位进行相应处罚，如扣减绩效考核分数、限制资金拨付等。（三）与机构评审、校验挂钩1.在医疗机构评审、校验工作中，充分参考督察结果。对督察中发现严重问题的医疗机构，限制其评审、校验通过。2.对于连续多次督察结果不合格的医疗机构，依法依规采取停业整顿、吊销执业许可证等措施。六、整改落实（一）整改要求1.被督察单位要高度重视督察反馈问题，认真分析原因，制定切实可行的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改方案要具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，确保整改工作取得实效。（二）整改措施1.针对依法执业方面的问题，及时办理相关执业许可手续，规范人员执业行为，加强医疗技术临床应用管理培训。2.对于医疗质量与安全问题，完善质量管理组织，强化医疗核心制度执行，加强医疗安全风险防控，提高病历书写质量。3.在医疗服务方面，优化服务流程，加强医患沟通培训，完善投诉管理机制。4.针对公共卫生服务问题，加大基本公共卫生服务项目实施力度，强化传染病防控措施，完善突发公共卫生事件应急处置预案。5.对于行风建设问题，加强廉洁行医教育，开展医德医风专项整治活动。（三）整改跟踪1.督察机构要建立整改跟踪台账，定期对被督察单位整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改进度。2.