卫生院18个核心制度

PAGE卫生院18个核心制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本18个核心制度。这些制度是卫生院各项工作的基本准则，全体员工必须严格遵守。2.适用范围本制度适用于卫生院全体员工，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。3.制定依据本制度依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及卫生院实际情况制定，旨在确保卫生院的医疗服务符合规范要求，满足患者需求。二、首诊负责制度1.定义患者首次就诊时，接诊医师必须认真负责地进行检查、诊断、治疗，并对患者的病情全程负责。2.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底。对急、危、重患者应立即采取积极有效的抢救措施，同时向上级医师报告。若患者病情复杂，需会诊或转诊时，首诊医师应协助做好相关工作，确保患者得到及时、妥善的处理。3.责任追究因首诊医师未履行职责导致患者病情延误或出现不良后果的，将追究其相应责任。三、三级医师查房制度1.定义指主任医师、副主任医师、主治医师（住院医师）三级医师定期对患者进行查房，以了解患者病情变化，制定治疗方案，指导下级医师工作。2.具体要求主任医师每周至少查房2次，对疑难、危重病例进行重点查房，指导制定诊疗计划。副主任医师每周查房34次，协助主任医师开展工作，对分管患者的病情进行分析和处理。主治医师（住院医师）每日查房，及时掌握患者病情变化，书写病程记录，执行上级医师的诊疗意见。3.查房内容包括询问病史、体格检查、查看辅助检查结果、分析病情、讨论治疗方案、检查医嘱执行情况等。四、疑难病例讨论制度1.定义对诊断不明、治疗困难的疑难病例，组织相关专家进行讨论，以明确诊断，制定合理的治疗方案。2.具体要求凡遇疑难病例，经治医师应及时向上级医师报告，申请疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，全科医师、护士及相关医技人员参加。讨论前，经治医师应详细汇报病史、诊疗经过、检查结果及目前存在的问题。讨论时，参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断及治疗建议。3.记录与总结讨论结束后，由经治医师负责记录讨论内容，并整理形成总结报告，经主持人审核签字后存档。五、会诊制度1.定义因病情需要，邀请其他科室专家或上级医院专家对患者进行会诊，以协助诊断和治疗。2.具体要求科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，全科医师参加，对本科室疑难病例进行会诊讨论。科间会诊：病情涉及其他科室时，经治医师应填写会诊申请单，写明病情及会诊目的，送交被邀请科室。被邀请科室应及时安排医师会诊，并将会诊意见反馈给申请科室。全院会诊：对病情复杂、涉及多科室的疑难病例，由医务科组织相关科室专家进行全院会诊。院外会诊：病情疑难且本院无法解决时，可邀请上级医院专家来院会诊或转院会诊。3.会诊流程申请会诊填写会诊申请单送交被邀请科室安排会诊反馈会诊意见记录会诊情况。六、急危重患者抢救制度1.定义对急、危、重患者采取紧急救治措施，以挽救患者生命，减少并发症，提高抢救成功率。2.具体要求设立抢救室，配备必要的抢救设备和药品，并定期检查维护。医护人员应熟练掌握各种抢救技术和设备的使用方法，接到抢救通知后迅速到达现场。抢救过程中，严格执行各项操作规程，密切观察患者病情变化，及时记录抢救过程和用药情况。对重大抢救事件，应及时报告医院领导及相关部门，必要时组织多学科联合抢救。3.抢救记录抢救结束后，应在6小时内据实补记抢救记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。七、手术分级管理制度1.定义根据手术的难易程度、风险大小等，将手术分为不同级别，实行分级管理，确保手术安全。2.手术分级一级手术：手术过程简单，风险较低的常见手术。二级手术：手术过程较复杂，有一定风险的手术。三级手术：手术难度较大，风险较高的手术。四级手术：手术难度大，风险高，涉及重要脏器功能或生命安全的手术。3.手术医师资格准入各级手术医师应具备相应的专业技术资格和临床经验，经医院审核批准后，方可开展相应级别的手术。4.手术审批手术前，手术医师应填写手术审批表，注明手术名称、级别、患者情况等，经科室主任审核、医务科批准后方可实施手术。八、术前讨论制度1.定义对拟行手术的患者，在术前组织相关人员进行讨论，评估手术风险，制定手术方案。2.具体要求手术科室应在手术前12天组织术前讨论，特殊情况除外。讨论由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术风险评估及防范措施等。经治医师应详细汇报患者病情及术前准备情况，参会人员应充分发表意见，共同制定手术方案。3.记录与签字讨论结束后，由经治医师负责记录讨论内容，参会人员签字确认。手术方案需经科主任审核签字后报医务科备案。九、死亡病例讨论制度1.定义对死亡病例进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训，提高医疗质量。2.具体要求患者死亡后一周内，由科主任或上级医师主持，全科医师、护士及相关医技人员参加死亡病例讨论。讨论前，经治医师应整理好病历资料，详细汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程及死亡原因。参会人员应认真分析讨论，总结经验教训，提出改进措施。3.记录与总结讨论结束后，由经治医师负责记录讨论内容，形成总结报告，经主持人审核签字后存档。医务科定期对死亡病例讨论情况进行检查和分析。十、查对制度1.定义为防止医疗差错事故的发生，在医疗活动中对各项操作进行严格查对，确保医疗安全。2.具体要求临床科室：医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、手术查对等。医技科室：检查、检验结果查对等。手术室：术前、术中、术后查对等。药房：配方、发药查对等。3.查对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱、药品名称、剂量、用法、有效期、检验结果等。4.签字确认每项操作查对后，相关人员应签字确认，确保查对准确无误。十一、病历书写与管理制度1.定义规范病历书写，保证病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性，便于医疗质量控制和医疗纠纷处理。2.病历书写要求病历应按照卫生部《病历书写基本规范》要求书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历内容包括住院志、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单等。3.病历管理制度建立病历质量监控小组，定期对病历质量进行检查和评估。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。患者出院后，病历应及时整理归档，保存期限按照国家规定执行。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。十二、交接班制度1.定义保证医疗工作的连续性，防止因交接班不清而导致医疗差错事故的发生。2.具体要求临床科室实行早、中、晚三班交接班制度，值班人员应坚守岗位，履行职责。交班人员应在交班前完成本班各项工作，整理好病历、医嘱等资料，填写交班报告。接班人员应提前15分钟到岗，认真听取交班内容，查看病房患者情况，清点物品。交接班过程中，对患者病情变化、治疗情况、特殊医嘱等应详细交接，双方签字确认。3.特殊情况交接对急、危、重患者及病情不稳定患者，应床边交接，确保交接清楚，处理及时。十三、医疗安全（不良）事件报告制度1.定义对医疗过程中发生的可能影响患者安全或导致医疗差错事故的事件进行及时报告，分析原因，采取措施，防止类似事件再次发生。2.报告范围包括医疗差错、事故、医疗器械故障、输血不良反应、医院感染暴发等。3.报告流程发现医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人。科室负责人应在24小时内组织调查分析，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报医务科。医务科接到报告后，应及时组织相关人员进行调查核实，分析原因，提出处理意见，并将结果反馈给科室。4.持续改进定期对医疗安全（不良）事件进行汇总分析，查找原因，制定整改措施，持续改进医疗质量和安全管理。十四、医院感染管理制度1.定义有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。2.管理措施建立医院感染管理组织，明确职责分工。制定医院感染管理制度、操作规程及应急预案。加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌操作。加强医务人员医院感染知识培训，提高防控意识和技能。3.感染控制措施对医院感染病例及时进行调查、诊断和治疗，采取有效的隔离、消毒等控制措施，防止感染传播。十五、抗菌药物临床应用管理制度1.定义规范抗菌药物的临床应用，提高抗菌药物治疗水平，减少细菌耐药性的产生，保障患者用药安全。2.具体要求建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。实行抗菌药物处方点评制度，定期对处方进行点评，对不合理用药情况进行通报和干预。加强抗菌药物临床应用监测，定期统计分析抗菌药物使用情况。3.培训与教育对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，提高其业务水平和合理用药意识。十六、临床用血审核制度1.定义确保临床用血安全、合理、有效，防止血液浪费和输血不良反应的发生。2.审核流程临床用血申请：医师根据患者病情填写《临床用血申请单》，注明用血品种、数量、用途等。科室主任审核：对用血申请进行审核，签字确认。输血科评估：输血科对用血申请进行评估，根据库存情况、患者血型等确定供血方案。医务科审批：医务科对用血申请进行审批，批准后方可供血。3.用血监测输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。输血科应对用血情况进行统计分析，反馈给临床科室，促进合理用血。十七、信息安全管理制度1.定义保障卫生院信息系统的安全稳定运行，保护患者信息和医院数据的安全。2.管理措施建立信息安全管理组织，制定信息安全管理制度和应急预案。加强信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等。对信息系统用户进行权限管理，严格控制用户访问权限。定期对信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及