手卫生依从性督查制度

PAGE手卫生依从性督查制度一、总则（一）目的为加强公司/组织的感染防控工作，提高员工手卫生依从性，有效预防和控制医院感染及其他传染性疾病的传播，保障员工和相关人员的健康安全，特制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有员工，包括但不限于医护人员、行政人员、后勤人员、访客等在公司/组织场所内的活动。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等，以及行业标准，如《医务人员手卫生规范》等制定。二、手卫生依从性的重要性（一）预防感染的关键环节手是传播病原体的重要媒介，通过正确的手卫生措施，如洗手、手消毒等，可以有效去除手上的细菌、病毒等病原体，切断传播途径，降低感染风险。（二）符合法律法规及行业要求严格执行手卫生依从性是公司/组织履行社会责任，遵守法律法规的体现。同时，良好的手卫生也是提升医疗质量、保障服务安全的重要基础，符合行业标准和规范。三、督查职责分工（一）感染管理部门1.负责制定和完善手卫生依从性督查制度及相关标准操作规程。2.定期组织开展手卫生依从性督查工作，对督查结果进行汇总、分析和反馈。3.对发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。4.开展手卫生知识培训和宣传教育工作，提高员工对手卫生重要性的认识。（二）各科室/部门负责人1.负责组织本科室/部门员工学习手卫生相关知识和制度，督促员工严格执行手卫生措施。2.定期检查本科室/部门员工手卫生依从性情况，对存在的问题及时进行纠正和指导。3.配合感染管理部门开展督查工作，提供必要的支持和协助。（三）督查人员1.由感染管理部门人员及经过培训的兼职督查员组成。2.按照督查计划和标准，对各科室/部门员工的手卫生依从性进行现场观察和记录。3.如实记录督查情况，包括督查时间、地点、人员、手卫生执行情况等，并及时反馈给被督查科室/部门及感染管理部门。四、督查内容与方法（一）督查内容1.洗手时机：是否在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后等关键时机洗手。2.洗手方法：是否采用正确的洗手方法，包括掌心相对、手指交叉、手心对手背揉搓等步骤，洗手时间是否达到1530秒。3.手消毒时机：是否在手部无可见污染物时，使用速干手消毒剂进行手消毒；在接触传染病患者后或处理传染病患者污染物后，是否先洗手，再进行手消毒。4.手卫生设施配备：洗手设施是否完好、充足，包括流动水、洗手液、干手用品等；速干手消毒剂是否放置在便于取用的位置。（二）督查方法1.直接观察法：督查人员在现场直接观察员工的手卫生操作过程，判断是否符合要求。2.问卷调查法：通过发放问卷，了解员工对手卫生知识的掌握程度和日常手卫生执行情况。3.抽样检测法：对员工手部进行微生物采样检测，评估手卫生效果。五、督查频率与记录（一）督查频率1.感染管理部门每月至少组织一次全面的手卫生依从性督查。2.各科室/部门负责人每周至少对本科室/部门员工进行一次自查。3.督查人员可根据实际情况进行不定期的随机督查。（二）督查记录1.每次督查应填写《手卫生依从性督查记录表》，详细记录督查时间、地点、被督查人员、督查内容及结果等信息。2.督查记录应妥善保存，作为分析手卫生依从性状况、评估整改效果的依据。六、结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次督查结束后，感染管理部门应及时将督查结果反馈给被督查科室/部门。2.反馈内容包括存在的问题、不符合规范的具体情况及相应的整改建议。（二）整改措施1.被督查科室/部门针对反馈的问题，应立即组织整改，制定具体的整改计划，明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应包括加强培训、强化监督、完善设施等方面，确保员工手卫生依从性得到有效提升。（三）整改跟踪1.感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。2.对整改不力的科室/部门，应进行通报批评，并督促其继续整改，直至达到要求。七、培训与教育（一）培训计划1.感染管理部门每年制定手卫生知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒方法等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体员工参加手卫生知识集中培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室/部门根据实际情况，自行组织开展手卫生知识培训，确保本科室/部门员工掌握相关知识和技能。3.现场演示：在工作现场，由督查人员或经验丰富的员工对手卫生操作进行现场演示，指导员工正确执行。（三）教育宣传1.通过张贴宣传海报、发放宣传手册、播放宣传视频等方式，在公司/组织内广泛宣传手卫生知识，营造良好的手卫生氛围。2.利用内部通讯工具、宣传栏等渠道，定期发布手卫生相关信息，提醒员工注意手卫生。八、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生依从性高、表现突出的科室/部门或个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、奖品等，以激励员工积极参与手卫生工作。（二）惩罚1.对于手卫生依从性差、多次违反手卫生规定的科室/部门或个人，给予批评教育、警告等处罚。2.因手卫生问题导致医院感染暴发或其他不良后果的，按照公司/组织相关规