腹膜假黏液瘤肿瘤细胞减灭手术策略2026

腹膜假黏液瘤肿瘤细胞减灭手术策略2026腹膜假黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP）是一种以黏液性腹腔积液和广泛腹膜种植转移为特征的罕见病，多数源于阑尾黏液性肿瘤，少数源于卵巢及其他胃肠道的原发性黏液性肿瘤。发病率为2~4/100万人，女性发病率较高，约为男性的2~3倍[1,2]。多数PMP患者在首诊时影像学即显示腹盆腔广泛种植转移，其预后因原发部位而异，严重者可引发恶性腹腔积液、肠梗阻和营养不良等问题，最终危及生命[3,4]。目前，肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）是治疗PMP的首选方法。但CRS+HIPEC联合治疗策略存在手术创伤大和并发症发生率高等问题，在高龄、身体状况较差的患者中尤为突出[5,6,7]。因此，在追求肿瘤细胞减灭疗效的同时，最大限度地降低手术并发症的发生风险，是PMP外科治疗的核心挑战。本文旨在探讨PMP的手术决策，并讨论围手术期风险控制。一、PMP概述1．PMP的发病机制PMP多源于阑尾黏液性肿瘤，也可继发于其他胃肠道或卵巢来源的黏液性肿瘤[8,9]。阑尾源性PMP核心发病机制是阑尾黏液上皮的肿瘤细胞不断产生黏液，形成黏液囊肿，黏液持续积聚使管腔内压力升高，最终导致阑尾壁穿孔或囊肿破裂。富含肿瘤细胞的黏液通过穿孔或破裂处流入到腹腔，在液体流动、消化道蠕动及重力作用下播散。典型种植区域包括大网膜、小网膜及右侧膈下，并沿结肠旁沟向下沉积于回盲部、乙状结肠、直肠及盆底腹膜返折区等部位，此过程导致黏液性上皮细胞广泛分布于全腹、盆腔，呈现特征性的黏液"再分布现象"[10,11,12,13]。2．PMP的临床表现PMP起病隐匿，部分患者初期仅表现为右下腹不典型疼痛，因其早期临床表现多缺乏特异性，极易导致临床误诊或延迟诊断，随着疾病进展，多数患者逐渐出现腹痛、腹围进行性增大、腹胀及排便习惯改变，晚期可能出现肠梗阻及营养不良等表现[14,15]。高质量的影像学检查对于早期识别PMP及评估病变范围具有重大意义，其最终确诊往往依赖于手术标本的病理学检查[16]。3．PMP的辅助检查计算机断层扫描（computedtomography，CT）作为首选影像学方法，其典型征象包括：（1）腹腔脏器受压伴表面扇贝样压迹；（2）黏液性腹腔积液呈特征性分隔状分布，通过其密度特性亨氏单位（hounsfieldunits，H.U.）将其与普通腹腔积液进行区分。普通腹腔积液表现为低密度影（±0H.U.），而黏液性腹腔积液的密度则明显升高（5~20H.U.）；（3）早期病变多累及大网膜、肝下间隙、回盲部及盆腔脏器，而晚期则广泛侵犯腹盆腔，表现为大网膜/肠系膜结节状增厚（"网膜饼"征）、腹膜网格样强化和黏液结节弥漫性沉积[16,17,18,19]。磁共振成像作为重要补充，能够提供解剖和功能成像，在评估小肠病变方面准确性（约92%）显著优于CT（约48%），对手术规划至关重要，但其图像易受呼吸活动及肠蠕动伪影干扰[20,21]。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）在PMP的诊断中价值有限。目前广泛应用的18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT对黏液性肿瘤的检出敏感性较低，尤其在低级别黏液性肿瘤中，最大标准化摄取值（SUVmax）往往偏低[22,23]。尽管如此，PET/CT在预后评估方面仍具有一定意义。例如，Dubreuil等[22]的研究发现，术前通过FDG-PET测得的SUVmax是PMP患者无进展生存期（progressionfreesurvival，PFS）的一个独立预测因子。另一项国内研究[24]进一步表明，PET/CT不仅能够有效检出淋巴结、肝脏和脾脏等部位的转移灶，还可通过评估腹腔积液中18F-FDG摄取水平间接区分PMP的良恶性，从而为病理分型和早期个体化治疗方案的制定提供依据。此外，超声检查作为一种便捷、无创的影像学方法，虽然在确定病变来源方面存在局限，但对直径<0.5cm的微小黏液颗粒边界显示能力优于CT，能够清晰呈现黏液沉积的液-固界面特征，并对小肠壁及肝门区细微结构变化具有较高敏感性[25,26]。除了影像学特征评估，血清肿瘤标志物检测如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）在PMP诊疗中具有辅助价值[27]。Kusamura等[28]研究证实，CA19-9>89U/mL或CA125>125U/mL是影响患者总生存期（overallsurvival，OS）的独立危险因素。需强调，无论是影像学检查还是肿瘤标志物检测，PMP的确诊仍需依赖组织病理学检查结果。4．PMP的病理学特征与分类PMP病理学标本可通过肠镜下活检、超声引导穿刺、手术切除等方式获取，并需经免疫组化分析明确黏液上皮细胞特征及鉴别原发灶位置。PMP常见的病理分型体系主要有以下两种。Ronnett等[29]提出分类系统，基于腹膜疾病的组织学特征，将PMP分为三类：（1）弥漫性或者播散性腹膜腺黏液蛋白病（disseminatedperitonealadenomucinosis，DPAM）；（2）腹膜黏液蛋白癌病（peritonealmucinouscarcinomatosis，PMCA）；（3）中间型腹膜黏液癌（peritonealmucinouscarcinomatosis-intermediate/discordant，PMCA-I/D）。2016年，国际腹膜表面恶性肿瘤学会（peritonealsurfaceoncologygroupinternational，PSOGI）提出了新的分类系统[4]。该系统将PMP分为：（1）低级别黏液性腹膜癌型（low-grademucinouscarcinomaperitonei，LG-PMP）；（2）高级别黏液性腹膜癌型（high-grademucinouscarcinomaperitonei，HG-PMP）；（3）伴印戒细胞的高级别黏液性腹膜癌型（peritonealmucinouscarcinomatosiswithsignetringcells，SC-PMP）。Ronnett分类系统着重于组织学分级与预后相关性，是目前临床应用最广泛的经典分型标准。PSOGI分类系统中排除了无细胞黏液型病变，是因为其缺乏肿瘤性上皮细胞，不符合PMP以肿瘤细胞扩散和黏液产生为核心的病理机制，更强调组织学分级与临床侵袭行为之间的直接关联[4,30]。有关Ronnett病理分类与PSOGI病理分类的比较，详见表1。表1

PMP的病理分型比较（Ronnett对比PSOGI）[4,29,30]注：DPAM表示弥漫性或者播散性腹膜腺黏液蛋白病；PMCA表示腹膜黏液蛋白癌病；PMCAI/D表示中间型腹膜黏液癌；LG-PMP表示低级别黏液性腹膜癌型；HG-PMP表示高级别黏液性腹膜癌型；SC-PMP表示伴印戒细胞的高级别黏液性腹膜癌型；PMP表示腹膜假黏液瘤

二、PMP的治疗1．CRS及相关评价指标CRS是治疗PMP的核心手段，目标是切除腹腔内肉眼可见的所有肿瘤病灶。Jacquet和Sugarbaker[31]于20世纪90年代初提出PCI评分将腹部分成13个区，按腹部九分法分为9个区和回肠近段、回肠远段、空肠近段和空肠远段4个区。对每个区域的肿瘤负荷进行腹膜病灶大小评分（lesionsizescore，LS）：0分为无可见肿瘤，1分为肿瘤直径<0.5cm，2分为肿瘤直径0.5cm~5.0cm，3分为肿瘤直径>5.0cm或融合，总分39分（见图1）。肿瘤细胞减灭程度评分[32]（completenessofcytoreduction，CC）根据术后残余肿瘤大小评估减灭效果，评分范围为CC-0~CC-3（见表2）。CC评分是通过测量术后残留肿瘤组织的最大径进行分级，也是影响患者生存的关键预后因素之一[33,34,35]。表2

肿瘤细胞减灭程度评分（CC评分）标准[32]2．HIPEC及药物选择HIPEC是一种用于治疗腹膜表面恶性肿瘤的局部治疗方法，通常与CRS联合使用。完成CRS后，术者将配制好的化疗药物溶液通过特制仪器加热至43°C，灌注至腹腔内循环，以增加药物渗透性和细胞毒性，用于杀死残留的癌细胞[11,37]。HIPEC主要通过以下机制实现对肿瘤细胞的高效杀伤[38,39,40,41,42,43]：（1）高热效应促使蛋白质变性，破坏肿瘤细胞结构；（2）热效应激活机体免疫反应，产生抗肿瘤效应；（3）加速药物反应，增强药物穿透性；（4）诱导细胞微环境稳态失衡。目前，PMP的HIPEC治疗方案尚缺乏全球统一的标准，常用药物包括丝裂霉素C（mitomycinC，MMC）、铂类药物（如顺铂、奥沙利铂）等。2022年PSOGI国际共识[44,45]通过Delphi专家投票和GRADE证据系统，对PMP的HIPEC方案提出以下建议：（1）强烈推荐在CRS后实施HIPEC（获84%专家推荐），基于PSOGI注册研究数据，HIPEC可显著提高PMP患者的总生存期，且不增加严重并发症风险；（2）技术层面，多选用闭合式HIPEC（获86.3%专家推荐），因其能更好地维持腹腔内温度稳定和血流动力学参数，有利于药物渗透和操作安全；（3）在药物选择上：①单药方案：高剂量MMC（35mg/m2，分三次给药）获89%专家推荐，但需注意其可能与较高的严重并发症风险相关，奥沙利铂（200mg/m2）可作为MMC的替代方案，尤其在重视生活质量的情况下；②联合方案：顺铂（75mg/m2）+MMC（12.5mg/m2）是未来临床研究的优先方案之一，尤其在完全细胞减灭术后；顺铂单药（100mg/m2）联合硫代硫酸钠用于保护肾功能，也被多数专家认可；（4）在临床实践与研究的支持上，张颖等[46]基于中国真实世界数据的研究显示，使用MMC+铂类方案的PMP患者中位生存期优于紫杉醇+铂类组（36.4个月vs.29.6个月），这与PSOGI共识中MMC方案的优先推荐趋势一致。HIPEC的应用仍有不少争议与挑战[44]：（1）缺乏高质量随机对照试验支持HIPEC的标准化应用；（2）不同中心HIPEC技术参数（药物选择、浓度、灌注时间、温度及术后首次HIPEC时机）差异显著；（3）HIPEC方案及作用机制尚未完全阐明。未来需通过更高级别循证医学证据与基础研究推动HIPEC方案的标准化和个体化。三、CRS+HIPEC并发症及预后1．CRS+HIPEC并发症风险及影响因素CRS+HIPEC是一种高强度的综合治疗模式，认识并发症发生率和相关危险因素对于患者安全至关重要。一项回顾性分析研究[47]发现CRS+HIPEC患者的吻合口漏、胃肠道穿孔发生率分别为5.2%和7.0%。其中引起的吻合口漏独立危险因素主要包括：年龄、PCI、顺铂剂量及肠道吻合操作（结直肠、结肠吻合），而消化道穿孔的发生则与性别、术中输注红细胞（即术中输血）及肠道吻合操作（胃空肠、回肠结肠吻合）显著相关[47]。整体上，CRS+HIPEC术后发生严重并发症（Ⅲ/Ⅳ级）并不少见。欧洲多中心数据表明[48]，约28%的CRS患者会出现Ⅲ/Ⅳ级严重并发症，其中9%甚至需要再次手术。一项针对顽固性和复发性卵巢癌的多中心前瞻性研究[49]证实，肿瘤负荷是核心风险因素：当PCI评分超过8~10分或未达到完全CRS（CC-0/CC-1）时，严重并发症风险显著增加，PCI评分每升高1分，风险约增加3.5%。并发症不仅影响术后恢复，也与远期预后相关。一项纳入2637例PMP患者的研究[50]发现，肿瘤标志物水平、PCI评分、胃切除术和肿瘤恶性程度（分级）是影响患者无病生存期的独立预测因子；而性别、年龄、肿瘤标志物、PCI评分和肿瘤分级则共同影响患者的总生存期（OS）。充分识别和评估上述危险因素，对于优化术前患者筛选与分层决策、制订个体化手术与HIPEC方案，以及加强术后重点监测具有重要指导价值。2．完全CRS+HIPEC对PMP疗效及预后改善情况实现CC-0或CC-1的完全减瘤状态，是获得最佳肿瘤学结果和长期生存的根本目标。Chandrakumaran等[50]发现，1102例阑尾来源PMP患者接受完全CRS+HIPEC治疗后，中位OS达16.5年，5年生存率80.2%，提示该策略可显著改善长期预后。Benhaim等[51]进一步证实，即使对于肿瘤负荷较高（PCI≥28）的患者，实现完全或接近完全减瘤（CC-0/CC-1）仍是提高生存率的关键。Kusamura等[52]研究评估了PMP患者在不同减瘤程度下对生存率的影响。研究发现，在CRS-HIPEC治疗组中，达到CC-0/1的患者，其5年总生存率（77.4%）显著优于CC-2/3的患者（28.4%）。3．不完全CRS和多次CRS对PMP的疗效鉴于部分PMP患者因病灶负荷重或全身状况较差，难以耐受一次性完成完全CRS，联合HIPEC的分次治疗成为改善预后的可选策略。Kusamura等[52]的研究显示，HIPEC可显著降低死亡风险，即便减瘤不完全也有一定益处。对于达到CC-0/1的患者，CRS+HIPEC组的5年总生存率为77.4%，显著高于单纯CRS组的71.4%；即使在CC-2/3、存在肉眼残留病灶的患者中，CRS+HIPEC组的5年总生存率也明显优于对照组（28.4%

vs.

16.1%）。类似地，Chua等[53,54]的研究亦表明，CRS+HIPEC组中位总生存期为11个月，明显高于单纯CRS组的6.5个月。此外，法国一项多中心回顾性研究[55]纳入63例接受多次CRS+HIPEC的腹膜转移患者，其中8例为PMP（12.7%），结果显示，PMP患者在初次手术与再次减瘤手术后的中位无复发生存期分别为22.4个月和39.4个月。Esquivel等[56]的研究也表明，接受二次CRS+HIPEC的98例阑尾肿瘤患者5年生存率为73.6%，高于未行再次手术者（68%）。Sardi等[57]的回顾性分析显示，在26例接受多次CRS+HIPEC的阑尾来源腹膜癌患者中，二次手术后的1年、3年及5年总生存率分别为90.9%、54.3%和33.9%。综上，多次CRS联合HIPEC治疗在选择合适患者的前提下，可能在延长生存的同时降低手术相关风险，值得在高危出现并发症风险的PMP患者中进一步探索。四、"最佳"细胞减灭程度的实践——在减瘤效益与并发症风险之间取得平衡PMP的"最佳"减瘤程度应基于个体化评估与术中风险控制，在疗效与安全之间寻求平衡。通过术前、术中及术后全流程的营养和功能优化、精准操作及多学科协作，可有效降低并发症发生风险，提高治疗耐受性和长期生存率。1．术前阶段PMP患者术前管理的核心在于提升整体耐受性、降低手术并发症发生风险。营养状态评估和干预尤为重要，推荐常规开展营养筛查，以识别高风险患者。对于存在低蛋白血症、腹腔积液患者，术前加强蛋白摄取。肠梗阻无法进食者，置入肠梗阻导管行胃肠减压，并尽早启动肠外营养，纠正营养不良[58,59,60,61]。术前预康复也是高龄、营养不良、切除范围大等高风险患者的关键干预措施。依托加速康复外科理念，预康复内容包括运动耐力评估、心肺功能测试及心理支持，可显著改善术前状态并减少Ⅲ级以上并发症发生率[62,63,64,65]。此外，应积极组织多学科团队参与术前决策，联合肿瘤内科、病理科、影像科、麻醉科、营养科等科室制订个体化手术方案。特殊群体如育龄女性，还应联动妇科与生殖科评估生育力保留的可行性。若术中涉及输尿管操作，可术前请泌尿外科放置输尿管支架以降低损伤风险。外科团队需转变理念，注重术前干预和并发症预防，为顺利实施"最佳"细胞减灭术奠定基础[66]。2．术中阶段术中腹腔镜探查可全面评估病灶范围，通过PCI评分量化病变负荷，辅助识别隐匿病灶，优化减瘤程度策略[67,68]。对于PMP分布较局限的患者，可行完全CRS术；对于PMP分布广，在尽量减少手术并发症的基础上，对PMP行最大程度的减灭术，包括右半结肠/回盲部切除术、大网膜切除术等主要操作[69]。为降低术中并发症风险，应重点关注以下几个方面：（1）减少出血：保持术野清晰，注意血管结扎牢靠，充分止血减少创面渗血[70,71]；（2）保护邻近脏器：若胆道、胰腺、十二指肠、输尿管等损伤风险较高，应术中放置引流并在术后密切观察引流液性质[72]；（3）减少肠管水肿及吻合操作：术中补充白蛋白等，减轻肠管水肿。严格把握吻合指征，减少吻合口数量，确保良好血供与无张力吻合，必要时进行吻合口加固及预防性造口[73,74]；（4）预防切口感染：术程长或合并糖尿病、肥胖等高风险患者，可预防性置入皮下引流管，减少积液与感染[75,76,77]。3．术后阶段术后管理是确保PMP患者顺利康复的关键阶段，应注重多系统功能支持与并发症的早期识别，来提高术后恢复质量与远期生存率。常见并发症的预防与控制策略包括：（1）营养与液体支持方面，建议术后早期启动肠外营养，适时过渡至肠内营养，并根据监测结果及时补充白蛋白，改善低蛋白状态并减少组织水肿。同时，由于术中、术后常出现大量体液丢失，应动态监测水、电解质平衡，及时补充钠、钾、钙等关键离子，预防酸碱平衡失调及器官灌注不足[78,79,80]。（2）引流液监测方面，应密切观察术后引流液的量、颜色和性状，及时识别出血、肠瘘、胰瘘、胆瘘等严重并发症，并采取相应干预措施[71]。（3）HIPEC时机方面，若术后无明显出血或消化道瘘风险，应尽