医疗机构院感控制方案

医疗机构院感控制方案一、总则（一）目的与意义医疗机构是守护人民健康的重要场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。院内感染（以下简称“院感”）不仅直接影响患者的治疗效果与康复进程，增加医疗负担，甚至可能威胁患者生命安全，同时也对医护人员的职业健康构成潜在风险。为切实保障医疗质量与安全，规范各项诊疗操作行为，降低院感发生率，特制定本方案。本方案旨在为医疗机构提供一套系统、科学、可操作的院感控制指导原则与具体措施，以期构建坚实的院感防控体系。（二）适用范围本方案适用于各级各类医疗机构，包括但不限于医院、卫生院、门诊部、诊所、妇幼保健机构等。方案所涉及的院感控制措施，涵盖医疗机构内所有科室、部门及所有从业人员（包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员等），以及在医疗机构内活动的患者及其陪同人员。（三）基本原则1.预防为主，防治结合：将院感预防置于首位，采取前瞻性防控措施，同时建立健全院感事件的应急处置机制。2.全员参与，分级负责：院感控制是医疗机构全体人员的共同责任，需明确各级各类人员职责，层层落实。3.科学防控，循证实践：依据国家及行业最新法律法规、标准规范和指南，结合机构实际，采用科学有效的防控方法。4.突出重点，全面兼顾：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）、高风险操作（如手术、插管、注射等）及重点人群（如免疫功能低下患者）实施重点防控，同时兼顾其他区域与环节。5.持续改进，动态调整：定期对院感控制工作进行监测、评估与反馈，根据实际效果和新出现的风险因素，及时调整和优化防控策略与措施。二、组织管理与职责（一）组织架构1.院感管理委员会：由医疗机构主要负责人牵头，成员包括分管医疗、护理、后勤的副院长，以及感染控制科、医务科、护理部、检验科、药剂科、手术室、ICU、供应室、设备科、后勤保障科等相关科室负责人。委员会负责统筹规划、制定政策、审议制度、协调资源及监督检查院感控制工作的整体推进。2.感染控制科（或专职人员）：作为院感管理委员会的常设办事机构，负责日常院感控制工作的具体组织、实施、指导、监测、培训及技术支持。3.科室院感管理小组：各临床、医技科室应成立由科主任、护士长及感控兼职人员组成的院感管理小组，负责本科室院感控制措施的落实、自查自纠、信息上报及员工培训等工作。（二）各级职责1.医疗机构主要负责人：对本机构院感控制工作负总责。2.院感管理委员会：履行决策、指导、协调和监督职能。3.感染控制科：负责制定和完善院感控制相关制度和操作流程；开展全院院感监测，分析监测数据，发布预警信息；对全院院感控制工作进行技术指导和监督检查；组织开展院感知识培训；参与院感暴发事件的调查与处置。4.科室负责人：为本科室院感控制第一责任人，负责组织落实本科室院感控制各项措施，确保员工掌握并执行相关制度与流程。5.医护人员及其他从业人员：严格遵守院感控制各项规章制度和操作规范，做好个人防护，积极参与院感监测与报告，发现问题及时上报。三、核心防控措施（一）手卫生1.严格执行手卫生规范：所有医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.手卫生设施配备：在诊疗区域、病房、手术室、检验科等重点区域，确保洗手池、肥皂（或洗手液）、干手设施（一次性干手纸或烘手机）及速干手消毒剂的充足供应和便捷可及。3.手卫生依从性监测与改进：定期开展手卫生依从性监测，对不规范行为进行干预和指导，持续提高手卫生执行率。（二）个人防护用品（PPE）的规范使用1.选择与佩戴：根据操作风险评估结果，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。2.使用培训：确保所有人员掌握各类防护用品的正确穿脱顺序和使用方法，避免因使用不当造成职业暴露或交叉感染。3.废弃物处理：使用后的防护用品应按照医疗废物管理要求进行分类处理。（三）环境清洁与消毒1.清洁消毒制度：制定并落实各区域环境清洁消毒制度，明确清洁消毒频次、方法、使用的消毒剂种类及浓度。2.物体表面清洁：对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、仪器设备按钮等）应增加清洁消毒频次。3.空气净化：根据不同区域的功能需求，采取自然通风、机械通风或空气净化消毒器等方式，保持室内空气清新。4.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。（四）医疗器械、器具与物品的清洗、消毒与灭菌1.遵循“先清洗后消毒/灭菌”原则：严格按照规范对重复使用的医疗器械、器具和物品进行清洗、消毒或灭菌处理。2.消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。3.无菌物品管理：无菌物品的储存、发放和使用应符合无菌技术操作规范，防止再污染。（五）医疗废物管理1.分类收集：严格按照医疗废物分类目录进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。2.规范处置：医疗废物的暂时贮存、转运和最终处置应符合国家相关法律法规要求，防止流失、泄漏和扩散，避免环境污染和健康危害。（六）职业暴露的预防与处理1.预防措施：加强职业暴露防护知识培训，规范操作行为，推广使用安全型医疗器械。2.应急处理：制定职业暴露应急预案，发生职业暴露后，应立即进行正确的局部处理，并按照规定流程报告、评估和随访。四、监测与监督（一）院感病例监测1.主动监测与被动上报相结合：通过医院信息系统（HIS、LIS等）进行主动筛查，同时鼓励临床科室医务人员及时上报院感病例。2.目标性监测：针对高风险科室、高风险手术、多重耐药菌感染等开展目标性监测，收集相关数据，分析感染危险因素。（二）消毒灭菌效果监测定期对使用中的消毒剂、灭菌剂的浓度和效果，以及消毒灭菌后的医疗器械、物品和环境表面进行采样监测。（三）手卫生依从性监测通过现场观察、问卷调查等方式，定期监测手卫生依从性，并将结果反馈给相关科室和个人，督促改进。（四）监督检查与反馈院感管理部门应定期或不定期对各科室院感控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时通报，并跟踪整改情况。五、培训与教育（一）全员培训定期对全院各级各类人员进行院感控制知识和技能培训，新上岗人员必须接受院感控制岗前培训并考核合格后方可上岗。（二）专项培训针对重点部门、重点人群和新出现的院感问题，开展专项培训，提高其防控意识和能力。（三）宣传教育通过多种形式（如宣传栏、内部通讯、讲座、案例分析等）开展院感控制宣传教育，营造“人人重视院感、人人参与院感控制”的良好氛围。六、暴发的报告与处置（一）暴发的识别与报告当发现短时间内同一科室或区域出现多例同源感染病例，或出现不明原因的聚集性病例时，应立即按照规定流程进行报告。（二）暴发的调查与控制院感管理部门接到报告后，应立即组织开展调查，明确暴发原因、传播途径，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。控制措施包括加强手卫生、强化环境清洁消毒、隔离患者、追溯密切接触者等。七、保障措施（一）组织保障明确院感控制工作在医疗机构管理中的重要地位，提供必要的组织支持和领导保障。（二）经费保障合理安排院感控制工作所需经费，保障消毒灭菌设备、防护用品、监测试剂、培训教育