产科重症监护室工作制度

产科重症监护室工作制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《重症医学科建设与管理指南（2022版）》《产科安全核心制度十条》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《护士条例》及本院《医疗质量安全核心制度汇编》。1.2适用范围本院产科重症监护室（OICU）所有医师、护士、助产士、呼吸治疗师、药师、检验技师、保洁员、外协工程师、进修与实习人员。1.3工作目标24h内识别并逆转孕产妇可逆性器官功能障碍；48h内将SOFA评分降低≥2分；院内孕产妇死亡率≤6/10万；深静脉血栓发生率≤0.5‰；导管相关血流感染≤1‰；阴道分娩三日内再入ICU率≤0.3%。第二章组织与岗位2.1三级责任架构科主任—医疗组长—床位主管；护士长—护理组长—责任护士。2.2岗位人数硬杠杆≥12张床位时：专职ICU医师≥12人（含2名围产重症副高），护士≥36人（床护比1:3），助产士≥6人，呼吸治疗师≥2人，连续肾脏替代治疗（CRRT）技师≥2人，超声技师≥2人，药师≥1人，营养师≥1人，社工≥1人。2.3岗位胜任力红线医师须持“5C”或“重症医学专科医师资格”并完成本院《产科重症模块》≥60例操作考核；护士须持ICU专科护士证及ACLS证，且年度徒手宫底按摩≥20例、子痫抢救演练≥4次。第三章收治与转出标准3.1绝对收治①子痫前期伴终末器官损害；②产后出血≥1000ml且持续活动性出血；③羊水栓塞；④妊娠期急性脂肪肝；⑤急性心衰（NYHA≥Ⅲ级）；⑥急性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂≤200）。3.2相对收治①双胎输血综合征Ⅲ期；②血小板＜50×10⁹/L伴出血倾向；③妊娠期胰腺炎APACHEⅡ≥8。3.3转出标准①血流动力学稳定≥24h（去甲肾上腺素≤0.05μg/kg·min）；②呼吸稳定（FiO₂≤40%且PEEP≤5cmH₂O，SpO₂≥95%）；③尿量≥0.5ml/kg·h且肌酐≤基线1.5倍；④无活动性出血；⑤专科会诊确认可降级。第四章核心医疗制度4.1三级查房住院医师每日≥2次，主治医师每日≥1次，主任医师每周≥2次；节假日由副高及以上代班。4.2危重讨论新入ICU24h内、死亡24h内、二次手术、多器官功能衰竭、住院≥14天病例必须全科讨论，记录《OICU危重讨论表》，科主任签字后48h内上传电子病历。4.3用血安全交叉配血双人双签；产后出血启动MTP（大量输血方案）10min内完成第一袋O型RhD阴性红细胞发放；每输注5U红细胞同步监测血气、钙离子、纤维蛋白原。4.4会诊时限院内急会诊10min到场；院外三级医院远程会诊30min响应；产科、麻醉、介入、心血管、血液、肾内、感染、药学、营养、康复十科联合诊疗（MDT）每日15:00固定时段。第五章护理管理5.1床旁交接“十不交不接”血压未稳定、中心静脉导管未封管、宫底高度未评估、阴道流血未称重、尿量未计量、镇静评分未记录、皮肤完整性未查看、输血未结束、实验室危急值未处理、特殊用药未双签——凡有其一，交班者不得离岗。5.2产科专项监测①宫底高度q4h画曲线；②阴道流血量q15min称重（1.05g≈1ml）；③宫缩频率胎心监护q1h；④乳腺充盈度每日08:00评估并记录。5.3镇静镇痛目标RASS−2~0；镇痛NRS≤3；丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼泵注须用TCI模式；每日08:00执行SAT（自主觉醒试验），记录《SAT执行单》。5.4早期活动产后24h内无禁忌者床旁坐位≥20min，48h内离床站立≥5min；由康复师、护士、助产士三方评估后执行，使用《OICU早期活动核查表》。第六章院感防控6.1分区绿区（清洁走廊）、黄区（半污染）、红区（污染）；三区两通道，气压梯度−5Pa→0Pa→+5Pa。6.2手卫生床旁速干手消毒剂每床每班消耗量≥50ml；每月暗场照相抽查，手卫生依从率≥95%，正确率≥98%。6.3导管bundleCLABSI：最大无菌屏障、氯己定醇皮肤消毒、每日评估拔管、首选锁骨下静脉；CAUTI：封闭引流、尿量记录q4h、每日评估拔管、不常规膀胱冲洗。6.4多重耐药（MDRO）发现CRE、MRSA、VRE1h内启动接触隔离；悬挂橙色标识；保洁专巾专桶；转科须提前30min通知接收科室。6.5环境核酸监测每月对床栏、输液泵按钮、电话手柄进行HPVDNA拭子抽检，CT值＞35为合格；不合格立即启动强化清洁并溯源。第七章设备与耗材7.1强制配置中央监护系统1套/床、有创呼吸机1台/床、输液工作站≥8通道/床、TCI泵≥2通道/床、CRRT机≥3台、床旁超声≥2台、PiCCO模块≥2套、除颤仪≥2台、ACT仪≥1台、血栓弹力图≥1台、快速血气≥1台/区。7.2日常巡检工程师每日07:30—08:00完成“OICU设备晨检打卡”，包括氧源压力0.4MPa、负压−0.07MPa、呼吸机校准、蓄电池≥30min续航；异常30min内修复或更换。7.3应急调配设备故障＞30min无法修复时，启动《红色代码—设备应急调配单》，由医学工程中心10min内调拨同型号备用机；若属全院缺货，立即上报分管院长，2h内完成外院借用或租赁。第八章输血及抢救流程8.1产后出血四级预警Ⅰ级（500ml）→呼叫一线；Ⅱ级（500–1000ml）→呼叫二线＋实验室全套；Ⅲ级（1000–1500ml）→启动MTP＋麻醉科插管；Ⅳ级（＞1500ml）→启动CodeOB＋介入/手术。8.2MTP流程①10min内发放O型RhD阴性红细胞6U＋新鲜冰冻血浆6U＋血小板1个治疗量；②每输注5U红细胞复测血气、钙离子、Fib；③Fib＜2g/L即时给予冷沉淀10U；④目标Hb≥80g/L、PLT≥50×10⁹/L、APTT≤1.5倍、Fib≥2g/L。8.3羊水栓塞急救①立即高流量氧合＋气管插管；②静推甲强龙1g；③静推肝素50mg（高凝期）；④快速补液＋血管活性药；⑤立即备血＋纠正凝血；⑥若产后出血不止，2h内决定子宫切除；⑦记录《羊水栓塞抢救时序表》，每5min记录一次生命体征。第九章药事管理9.1高危药品目录硫酸镁、缩宫素、前列腺素、肝素、胰岛素、氯化钾、胺碘酮、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、万古霉素、伏立康唑。9.2双人双签高危药品开具、配置、给药、余液弃置四环节必须双人核对并扫描腕带；系统记录双签时间戳，缺签不得执行。9.3治疗药物监测（TDM）万古霉素谷浓度第3剂前30min采血，目标10–20mg/L；硫酸镁维持期每4h监测膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h，血镁＞3.5mmol/L立即停药并静推葡萄糖酸钙1g。9.4抗菌药物分级特殊使用级（如替加环素、多粘菌素）须由感染科副高及以上会诊同意；紧急情况下可24h内补会诊，否则药房自动停嘱。第十章CRRT与ECMO10.1CRRT启动指征①急性肾损伤KDIGO2期合并高钾≥6.0mmol/L；②严重酸中毒pH＜7.2；③肺水肿利尿剂无效；④尿毒症脑病。10.2抗凝方案无出血倾向首选枸橼酸局部抗凝，目标滤器后iCa0.25–0.35mmol/L；出血高危选无肝素，每30min用100ml生理盐水冲洗管路。10.3ECMO启动指征：PaO₂/FiO₂＜80mmHg＞6h或PaO₂/FiO₂＜50mmHg＞3h，Murray评分＞3，且可逆病因；VVECMO首选股静脉—颈内静脉，初始血流4L/min，气血流比1:1，目标SpO₂≥90%。10.4产科ECMO抗凝肝素10U/kg·h起始，APTT60–80s；分娩前24h停用肝素，改用阿加曲班0.2–0.6μg/kg·min；产后12h无活动性出血可恢复肝素。第十一章信息安全与文档11.1电子病历时限入院记录8h内完成；首次病程6h内；抢救记录6h内；死亡讨论24h内；延迟书写须科主任书面说明并扣款200元/份。11.2隐私保护非患者主管医护人员调阅病历须输入电子授权码，系统记录IP、工号、时间；违规调阅一次扣当月绩效20%，造成泄露按《个人信息保护法》追责。11.3数据备份HIS、LIS、PACS、护理系统数据每日02:00自动热备份，每周日04:00冷备份至异地机房；RPO≤15min，RTO≤30min。第十二章质量指标与持续改进12.1监测指标①孕产妇死亡率；②早期预警评分（MEOWS）24h内升级率；③严重产后出血发生率；④会阴Ⅲ度裂伤率；⑤院内感染率；⑥住院＞14天病例率；⑦病历甲级率；⑧患者满意度。12.2PDCA循环每月5号召开“OICU质量分析会”，对未达标指标采用鱼骨图找根因，制定对策表，指定责任人，30天后复评；连续两次未改善启动“品管圈”。12.3不良事件Ⅲ级及以上事件2h内口头上报医务科，24h内系统填报《医疗安全（不良）事件报告表》；隐瞒不报者按《员工手册》第5.2条停岗处理。第十三章培训与考核13.1新员工岗前培训≥40学时，其中模拟演练≥16学时；考核≥90分方可独立值班；不合格补考一次，再不合格调岗。13.2年度技能大比武项目：子痫抢救、产后出血MTP、新生儿复苏、ECMO上机、CRRT管路更换；个人成绩与晋升挂钩，后5%强制再培训。13.3继续教育主治医师以上每年须取得国家级Ⅰ类学分≥10分；发表SCI或核心期刊论文≥1篇；未完成扣绩效10%。第十四章应急预案14.1火灾发现火情→按下手动报警→关闭氧源→就近灭火器扑救（PASS原则）→组织孕产妇沿南侧疏散楼梯转移至一层产科临时集合点→清点人数→报告119。14.2停电UPS自动切换≤5ms，后备柴油发电机15s内启动；每季度举行一次“黑启动”演练，确保CRRT、ECMO、呼吸机不断电。14.3信息系统瘫痪立即切换至纸质医嘱单、手工记账；检验科启用“危急值电话报告”双确认；系统恢复后24h内完成数据补录。14.4批量孕产妇伤启动“CodeTriage”，30min内腾空≥6张床位；手术室≥3间同时接台；血库启动紧急备血≥60U；医务科通知市区孕产妇救治中心联动。第十五章绩效与奖惩15.1绩效权重医疗质量40%、护理质量30%、患者满意度10%、科研教学10%、科室管理10%。15.2奖励年度指标全部达标奖励科室50万元，其中30%用于人员绩效；发表IF≥5分