2025外科学（其他亚专业）同步习题(含答案)

2025外科学（其他亚专业）同步习题(含答案)一、水、电解质与酸碱平衡失调1.男性，38岁，车祸后4h入院，血压80/50mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分，四肢湿冷。实验室：Na⁺138mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻98mmol/L，pH7.18，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻10mmol/L，乳酸6.5mmol/L。问：该患者酸碱失衡类型及首要处理？答案：代谢性酸中毒（高阴离子间隙型）合并低钾；首要处理为快速输注平衡盐溶液＋10%氯化钾20ml加入500ml液体中，30min内输完，同时备血准备手术止血。解析：pH<7.35、HCO₃⁻↓、PaCO₂代偿性↓，AG=138−(98+10)=30mmol/L>16mmol/L，提示高AG代酸；低钾与休克、儿茶酚胺升高及碱丢失有关。容量复苏优先于纠酸，只有在pH<7.1或HCO₃⁻<5mmol/L才考虑碳酸氢钠。2.女性，56岁，胰十二指肠切除术后第3天，胃肠减压2500ml/24h，尿量1800ml，出现淡漠、腱反射减弱。实验室：Na⁺128mmol/L，K⁺2.8mmol/L，Cl⁻82mmol/L，pH7.52，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻38mmol/L。问：最可能的电解质紊乱及补钾原则？答案：低钾低氯性代谢性碱中毒；补钾20mmol/h静脉泵入，同时补充0.9%NaCl1000ml+10%KCl30ml，每4h复查血钾，目标K⁺≥3.5mmol/L。解析：大量胃液丢失→Cl⁻丢失→肾脏保留HCO₃⁻→代碱；低钾加重碱中毒（细胞内H⁺外移）。补钾速度≤20mmol/h且尿量>30ml/h为安全阈值。3.男性，29岁，马拉松后意识模糊，Na⁺122mmol/L，血浆渗透压258mOsm/kg。已排尿800ml/2h。问：最佳补钠方案？答案：3%高渗盐水100ml静脉10min输注，观察30min，若症状无改善可重复1次；目标24h血钠上升≤4–6mmol/L。解析：急性低钠血症伴神经系统症状需快速升高Na⁺4–6mmol/L以减轻脑水肿；慢性（>48h）或无症状者宜缓慢纠正，避免渗透性脱髓鞘。二、外科休克与多器官功能障碍综合征（MODS）4.男性，45岁，绞窄性肠梗阻术后8h，尿量15ml/h，中心静脉压（CVP）3cmH₂O，肺动脉楔压（PAWP）4mmHg，心指数（CI）2.0L·min⁻¹·m⁻²。首选血管活性药物？答案：去甲肾上腺素0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹起始泵入。解析：低排低阻型休克，去甲肾上腺素可提升外周阻力而不显著增加心率，改善冠脉灌注；多巴胺因增加心律失常风险已退居二线。5.女性，67岁，重症胰腺炎第5天，呼吸频率32次/分，PaO₂/FiO₂180，血小板78×10⁹/L，胆红素52μmol/L，肌酐210μmol/L，格拉斯哥评分10分。问：按Marshall评分，MODS分值及预后？答案：呼吸2分、凝血1分、肝脏2分、肾脏2分、中枢神经2分，总分9分；预计死亡率30–40%。解析：Marshall评分≥9为重度MODS，需积极器官支持：肺保护通气、CRRT、血小板输注阈值<50×10⁹/L且出血。三、围手术期处理与外科营养6.男性，62岁，BMI18.5kg/m²，拟行食管癌三切口手术，术前白蛋白28g/L，过去4周体重下降8%。问：按ESPEN标准，营养干预时机及途径？答案：术前7–10天开始肠内免疫营养（含ω3脂肪酸、精氨酸、核苷酸），能量25kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白1.5g·kg⁻¹·d⁻¹；若口服不足，放置鼻肠管。解析：重度营养不良（体重下降>5%且白蛋白<30g/L）术前营养支持可降低术后并发症30%。7.女性，50岁，胰体尾切除术后第2天，血糖14mmol/L，胰岛素泵入2U/h，晨起血钾3.0mmol/L。问：胰岛素调整及补钾策略？答案：胰岛素改为1U/h，5%葡萄糖500ml+10%KCl20ml以80ml/h泵入，维持血糖8–10mmol/L，K⁺≥3.5mmol/L。解析：术后应激高血糖，但胰岛素过量可致低钾心律失常；葡萄糖胰岛素钾（GIK)联合最安全。四、外科感染与脓毒症8.男性，40岁，糖尿病足溃疡，分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素MIC=2μg/ml。问：首选抗生素及剂量？答案：利奈唑胺600mgivq12h；或达托霉素6mg/kgivqd（肌酐清除率>70ml/min）。解析：万古霉素MIC≥2μg/ml治疗失败率高，属“非敏感株”，应换用替代药；利奈唑胺组织穿透好，但疗程>14天需监测血小板。9.女性，33岁，产后5天，高热40℃，子宫压痛，WBC24×10⁹/L，降钙素原8.5ng/ml，血压88/50mmHg。问：1h内集束化治疗措施？答案：①血培养两套+药敏；②广谱抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5giv+万古霉素25mg/kg负荷；③30ml/kg晶体液快速；④乳酸>2mmol/L则去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg；⑤监测ScvO₂≥70%。解析：产褥脓毒症常见病原为革兰阴性杆菌+厌氧菌+链球菌，需覆盖三联；液体复苏后若仍低血压立即启动血管活性药。五、烧伤与冻伤10.男孩，4岁，双上肢、前躯干及会阴开水烫伤，面积按LundBrowder图计算为28%。问：第1个24h液体复苏量（Parkland公式）及液体种类？答案：4ml×体重(kg)×%TBSA=4×16×28=1792ml；其中半量于前8h输完，用乳酸林格液；余半量后16h输完；另加生理需要量5%葡萄糖600ml。解析：儿童体表面积/体重比大，需用LundBrowder精确图；尿量维持1ml·kg⁻¹·h⁻¹为金标准。11.男性，30岁，深Ⅱ°烧伤15%TBSA，伤后48h出现酱油色尿，血浆游离血红蛋白800mg/L，血钾6.2mmol/L。问：紧急处理？答案：立即输注0.9%NaCl1000ml+5%NaHCO₃250ml碱化尿液，甘露醇25giv利尿，10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推拮抗高钾，必要时血液透析。解析：烧伤后肌红蛋白/血红蛋白尿致急性肾小管坏死风险，碱化+渗透利尿可减轻沉积；高钾>6mmol/L伴心电图改变需钙剂稳定膜。六、颈部疾病12.女性，35岁，甲状腺右叶2cm结节，细针穿刺BethesdaⅤ类，术中冰冻提示“乳头状癌”。问：下一步手术范围及淋巴结处理？答案：甲状腺全切+中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫；若术前超声无侧颈转移，不做预防性侧颈清。解析：BethesdaⅤ类恶性率60–75%，术中冰冻确诊后行全切利于术后¹³¹I治疗；中央区为最早转移站，预防清扫可降低复发50%。13.男性，28岁，Graves病，甲巯咪唑6个月后复发，甲状腺体积45ml，TRAb18IU/L。问：最佳治疗选择？答案：甲状腺全切；术前碘剂7天。解析：高TRAb+大甲状腺提示药物难以缓解，手术比¹³¹I更快纠正甲亢且避免辐射暴露；碘剂可减轻血流30%。七、乳房疾病14.女性，48岁，左乳外上1.5cm肿物，穿刺浸润性导管癌，ER90%强+、PR80%强+、HER21+、Ki6710%。前哨淋巴结1/2枚宏转移。问：术后辅助治疗顺序？答案：TC×4（多西他赛+环磷酰胺）→放疗（全乳+瘤床boost）→内分泌（芳香化酶抑制剂5年+卵巢抑制）。解析：T1N1M0、LuminalA型，化疗获益中等，4周期TC足够；淋巴结≥1枚需放疗；绝经前高危需卵巢功能抑制。15.女性，30岁，右乳红肿痛5天，皮肤橘皮样，体温39℃，穿刺脓液30ml，培养为金黄色葡萄球菌。问：抗生素及切口选择？答案：头孢唑啉2givq8h；沿乳晕边缘弧形切口，贯通所有脓腔，放置引流48h。解析：哺乳期脓肿需覆盖MSSA，切口应顺Langer线且避开乳晕下乳管，术后继续哺乳或泵奶防淤积。八、腹外疝16.男性，65岁，右侧腹股沟斜疝，疝囊坠入阴囊，不能回纳6h，疼痛加剧，皮肤发红。问：手术方式及关键步骤？答案：急诊经腹股沟切口行疝囊高位结扎+无张力修补（Lichtenstein补片）；术中先切开疝囊减压，确认肠管活力，若坏死则行肠切除+端端吻合，补片仍可使用（无肠内容污染）。解析：嵌顿>12h肠坏死率30%，6h内多数可保；人工补片在清洁污染（未破裂）情况下不增加感染。17.女性，38岁，脐疝2cm，妊娠3次，计划第4次妊娠。问：处理建议？答案：孕前腹腔镜下脐疝缝合修补+生物补片（如猪小肠黏膜下层），术后6个月再妊娠。解析：妊娠腹压升高使脐疝风险增加，生物补片可吸收、抗感染，适合年轻女性。九、腹部损伤18.男性，25岁，方向盘撞击，CT示脾Ⅲ级裂伤，腹腔游离液>2cm，Hb90g/L，血流动力学稳定。问：非手术成功预测因素？答案：①入院时收缩压>100mmHg；②输血量<2U；③CT无活动性造影剂外溢；④年龄<55岁；⑤ISS<25；⑥ICU监护条件。解析：成人脾钝伤60%可保脾，具备上述条件成功率>90%；若输血>2U或出现迟发低血压立即中转手术。19.男性，35岁，刀刺伤右前腹，伤口2cm，探查未入腹膜腔，局部压痛。问：下一步？答案：诊断性腹腔镜评估；若阴性，可出院随访。解析：单纯探伤易漏诊30%腹膜穿透，腹腔镜兼具诊断+治疗，减少阴性开腹率。十、胃十二指肠疾病20.男性，55岁，呕血1000ml，胃镜：十二指肠球后壁溃疡，可见喷射状出血（ForrestⅠb）。问：内镜止血后复发危险因素？答案：①溃疡直径>2cm；②休克指数>1；③Hb<80g/L；④NSAIDs无法停用；⑤Rockall评分>7。解析：ForrestⅠb需热钳+肾上腺素注射，术后PPI80mg静推后8mg/h泵入72h；若具上述高危，建议二次内镜或手术。21.女性，45岁，胃窦腺癌cT2N1M0，HER23+。问：新辅助治疗？答案：曲妥珠单抗+CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）+帕博利珠单抗（HER2阳性胃癌Keynote811方案），3周期后评估。解析：HER2阳性胃癌新辅助可获病理完全缓解率25%，术后继续曲妥珠单抗1年。十一、小肠疾病22.男性，40岁，反复腹痛3年，CT示回肠末段10cm肠壁增厚、狭窄，活检非干酪样肉芽肿。问：手术指征？答案：①肠梗阻药物无效；②肠内瘘；③腹腔脓肿；④生长迟缓儿童；⑤激素依赖>6个月。解析：克罗恩病手术不根治，仅针对并发症；术后2周开始阿达木单抗预防复发。23.男孩，6岁，阵发性腹痛12h，果酱样便1次，超声“靶环征”。问：空气灌肠复位成功标准？答案：①套叠肿块消失；②气体进入回肠末段；③患儿安静、腹部软；④口服活性炭6h排出黑色便。解析：空气灌肠压力80–100mmHg，成功率90%；若穿孔立即穿刺排气+手术。十二、阑尾疾病24.男性，25岁，右下腹痛24h，Alvarado评分8分，CT示阑尾10mm，周围脂肪渗出。问：抗生素非手术治疗方案？答案：厄他培南1givqd×5天，48h内评估；若症状缓解改口服阿莫西林克拉维酸875/125mgbid至7天。解析：随机试验显示CT确诊单纯阑尾炎抗生素治疗1年成功率70%，但复发率25%；需告知患者择期手术选项。十三、结直肠与肛管疾病25.女性，58岁，乙状结肠癌cT3N2M0，KRASG12D突变，MSS。问：术后辅助化疗？答案：CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）×8周期；若淋巴结>4枚，可考虑加入贝伐珠单抗（争议）。解析：Ⅲ期结肠癌含奥沙利铂方案降低5年复发率20%；贝伐珠单抗在辅助阶段无明确获益。26.男性，30岁，复杂性肛瘘（经括约肌型），MRI示内口位于6点，主瘘管4cm。问：保留括约肌手术？答案：括约肌间瘘管结扎术（LIFT）；治愈率70%，失禁率<5%。解析：LIFT在内外括约肌间离断瘘管，不损伤外括约肌，适合高位瘘。十四、肝脏疾病27.男性，55岁，乙肝后肝硬化，右肝4cmHCC，ChildPughA5，ECOG0，余肝体积45%。问：治疗选择？答案：解剖性右肝前区切除（CouinaudⅤ、Ⅷ段）；切缘≥1cm。解析：BCLCA期且肝功良好者手术5年生存率70%；术前HBVDNA需<2000IU/ml。28.女性，40岁，肝包虫囊10cm，位于Ⅵ段，囊壁钙化，无子囊。问：WHOIWGE分型及处理？答案：CE2型（活动性）；首选腹腔镜囊肿去顶+高渗盐水冲洗+网膜成形术。解析：钙化≠死亡包虫，需测血清IgG；术中避免囊液外溢，高渗盐水灭活原头节。十五、胆道疾病29.女性，70岁，ERCP取石后6h腹痛，CT示后腹膜游离气体、液体。问：诊断及处理？答案：十二指肠穿孔（ERCP后1%）；立即禁食、胃肠减压、哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑；若气腹扩大或脓毒症24h无改善，手术（十二指肠缝合+大网膜覆盖+双腔造口）。解析：穿孔24h内手术死亡率<10%，延迟>48h升至50%。30.男性，45岁，胆囊息肉8mm，无症状，B超随访2年无变化。问：继续随访间隔？答案：每2年一次超声；若>10mm、单发、广基、合并结石或年龄>50岁则手术。解析：息肉<6mm恶性率<1%，6–9mm约5%；随访安全。十六、胰腺疾病31.男性，35岁，酗酒，上腹剧痛放射背部，血淀粉酶1200U/L，CT示胰腺坏死40%，无感染征。问：抗生素预防？答案：不推薦预防性全身抗生素；仅当CRP>150mg/L或CT见气泡征时考虑穿刺培养。解析：多项RCT显示预防性抗生素不降低感染率，反而增加真菌二重感染。32.女性，60岁，胰头癌2cm，肠系膜上静脉侵犯180°，无远处转移。问：可切除性评估？答案：交界可切除（borderlineresectable）；先行FOLFIRINOX×4周期，肿瘤降期后行胰十二指肠切除+静脉节段切除吻合。解析：NCCN指南静脉侵犯<180°可一期切，>180°需新辅助；R0切除5年生存30%。十七、脾脏疾病33.男性，20岁，外伤后脾破裂，行保脾缝合术。问：术后血小板监测及抗凝？答案：术后第3天血小板>500×10⁹/L开始低分子肝素4000IU/d至出院，改阿司匹林100mg/d共4周，防静脉血栓。解析：脾切除/保脾术后血小板骤升可致门静脉血栓，抗凝阈值500×10⁹/L。十八、动脉疾病34.男性，65岁，腹主动脉瘤5.5cm，肾下型，无手术禁忌。问：开放vsEVAR选择？答案：EVAR优先；若解剖不良（颈长<15mm、成角>60°、髂动脉严重狭窄）则开放。解析：随机试验EVAR30天死亡率1.5%vs开放4.5%，但10年生存无差异；需终身影像随访。35.男性，45岁，突发右下肢痛6h，苍白、无脉，Doppler无血流。问：术中再灌注损伤预防？答案：①先静脉推注10%甘露醇25g；②恢复血流前30min给予碳酸氢钠100mmol；③术后第1h尿量维持>200ml/h；④必要时筋膜室切开。解析：缺血>6h再灌注可致肌红蛋白尿肾衰，碱化+渗透利尿为关键。十九、静脉疾病36.女性，35岁，左髂股静脉血栓7天