公共卫生线上随访制度

PAGE公共卫生线上随访制度一、总则（一）目的为加强公共卫生服务管理，规范线上随访工作流程，提高公共卫生服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织开展的公共卫生线上随访工作，包括但不限于基本公共卫生服务项目中的慢性病患者管理、孕产妇健康管理、儿童健康管理、老年人健康管理等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及相关行业标准，确保线上随访工作合法合规。2.科学规范原则：运用科学的方法和规范的流程，开展线上随访工作，保证随访数据的真实性、准确性和完整性。3.优质服务原则：以居民健康为中心，提供优质、高效、便捷的线上随访服务，满足居民的健康需求。4.隐私保护原则：严格保护居民个人隐私，确保随访信息不被泄露。二、随访人员职责（一）随访医生1.负责制定随访计划，按照规定的时间和内容对管理对象进行线上随访。2.询问管理对象的健康状况、生活方式、用药情况等，做好随访记录。3.根据随访结果，对管理对象进行健康指导，如疾病防治知识、饮食运动建议等。4.及时将随访信息录入公共卫生信息系统，确保数据准确无误。5.对随访中发现的问题及时向上级报告，并协助做好转诊、会诊等工作。（二）随访护士1.协助随访医生开展线上随访工作，负责电话沟通、信息收集等具体事务。2.对管理对象进行健康宣教，如疫苗接种知识、康复护理指导等。3.负责随访资料的整理和归档，确保资料完整、规范。（三）信息管理人员1.负责公共卫生信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。2.对随访数据进行审核、统计和分析，为公共卫生决策提供数据支持。3.保障随访信息的安全存储和传输，防止信息泄露。三、随访对象及分类（一）随访对象本公司/组织负责管理的辖区内居民，包括慢性病患者（如高血压、糖尿病患者等）、孕产妇、儿童、老年人等。（二）分类标准1.慢性病患者：根据病情严重程度、控制情况等分为稳定期和不稳定期。2.孕产妇：根据孕周分为孕早期、孕中期、孕晚期。3.儿童：根据年龄分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期。4.老年人：根据年龄分为65岁及以上老年人。四、随访内容（一）慢性病患者随访内容1.一般情况：询问姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。2.健康状况：了解症状、体征、血压、血糖、心率等指标变化。3.生活方式：询问饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。4.用药情况：了解药物名称、剂量、用法、用药依从性等。5.健康指导：根据随访结果，给予饮食、运动、用药、心理等方面的指导。（二）孕产妇随访内容1.孕早期随访：询问孕周、末次月经日期、早孕反应情况等。2.孕中期随访：测量体重、血压、宫高、腹围、胎心等，了解胎动情况。3.孕晚期随访：测量体重、血压、宫高、腹围、胎心、胎位等，询问分娩准备情况。4.产后随访：了解分娩方式、产后恢复情况、母乳喂养情况等。5.健康指导：给予孕期保健、营养指导、分娩准备、产后康复等方面的指导。（三）儿童随访内容1.新生儿期随访：了解出生情况、喂养情况、黄疸消退情况等。2.婴儿期随访：测量体重、身长、头围，了解生长发育情况，进行听力、视力筛查等。3.幼儿期随访：了解语言、运动、认知等发育情况，进行口腔保健、预防接种指导等。4.学龄前期随访：了解学习、社交能力等情况，进行视力、听力复查等。5.学龄期随访：了解学习情况、心理状况等，进行健康体检等。6.健康指导：给予喂养、营养、预防接种、疾病防治等方面的指导。（四）老年人随访内容1.一般情况：询问姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。2.健康状况：了解常见慢性病症状、体征、血压、血糖、心率等指标变化。3.生活方式：询问饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠等情况。4.健康指导：根据随访结果，给予饮食、运动、用药、心理等方面的指导。五、随访方式（一）电话随访通过拨打随访对象预留的电话号码，与随访对象进行沟通，了解其健康状况。（二）微信随访利用微信平台，建立随访群组或与随访对象进行一对一沟通，发送健康知识、调查问卷等，收集随访信息。（三）短信随访定期向随访对象发送短信，提醒其按时进行健康体检、服药等，同时了解其健康状况。六、随访流程（一）随访计划制定与安排1.信息管理人员根据公共卫生服务项目要求和辖区居民健康档案信息，制定年度随访计划，明确随访对象、随访时间、随访内容等。2.将随访计划分配给随访医生和随访护士，确保每位随访人员清楚自己的工作任务。（二）随访前准备1.随访人员提前了解随访对象的基本信息、健康状况等，熟悉随访内容和流程。2.准备好随访所需的工具，如电话、电脑、调查问卷等。（三）线上随访实施1.随访人员按照随访计划，通过电话、微信、短信等方式与随访对象取得联系，进行随访。2.认真询问随访对象的健康状况、生活方式、用药情况等，做好随访记录。3.根据随访结果，对随访对象进行健康指导，提供个性化的健康建议。（四）随访信息记录与录入1.随访人员及时将随访信息记录在纸质随访记录表上，确保记录准确、完整。2.随访结束后，随访人员将随访信息录入公共卫生信息系统，保证数据的及时性和准确性。（五）随访结果评估与处理1.随访医生对随访结果进行评估，判断随访对象的健康状况是否稳定，是否需要调整管理措施。2.对于随访中发现的问题，如病情加重、用药依从性差等，及时向上级报告，并协助做好转诊、会诊等工作。3.根据随访结果，对随访对象进行分类管理，对重点人群加强随访和健康指导。七、质量控制（一）定期检查1.信息管理人员定期对随访数据进行检查，包括随访记录的完整性、准确性、规范性等。2.对随访医生和随访护士的工作进行抽查，检查随访工作的执行情况。（二）数据审核1.信息管理人员对录入公共卫生信息系统的随访数据进行审核，确保数据质量。2.对审核中发现的问题及时反馈给随访人员，要求其进行整改。（三）质量考核1.制定质量考核标准，对随访人员的工作质量进行考核。2.考核结果与绩效挂钩，激励随访人员提高工作质量。八、信息安全与隐私保护（一）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加强对公共卫生信息系统的安全防护。2.定期对信息系统进行维护和更新，防止信息泄露和系统故障。3.对信息管理人员进行安全培训，提高其信息安全意识和操作技能。（二）隐私保护措施1.严格遵守国家法律法规，保护居民个人隐私，不得泄露随访对象的任何信息。2.在随访过程中，告知随访对象其信息将被严格保密，取得随访对象的信任。3.对涉及居民隐私的信息进行加密存储和传输，确保信息安全。九、培训与考核（一）培训内容1.公共卫生法律法规和行业标准。2.线上随访工作流程和规范。3.常见疾病的防治知识和健康指导技能。4.信息系统操作技能。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展线上培训，通过网络平台发布培训资料和视频，供随访人员自主学习。3.现场指导，由经验丰富的随访人员对新入职人