卫生部门医疗核心制度

PAGE卫生部门医疗核心制度一、总则（一）目的为加强医疗机构管理，规范医疗行为，确保医疗质量与安全，保障患者权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本医疗核心制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其全体医务人员。（三）基本原则1.以患者为中心原则：始终将患者的利益放在首位，提供优质、高效、安全的医疗服务。2.依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动。3.质量第一原则：把医疗质量作为医疗机构生存与发展的生命线，持续改进医疗质量。4.科学管理原则：运用科学的管理方法和手段，提高医疗管理水平。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）工作要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，同时报告上级医师。3.若不属于本科室诊疗范围，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断，书写病历，做好病历记录和医疗交接工作，并及时安排相关科室会诊或转诊。4.对于病情复杂、涉及多学科的患者，首诊医师应组织相关科室会诊，共同制定治疗方案。（三）责任追究对违反首诊负责制度的医师，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理；造成医疗事故的，依法追究法律责任。三、三级医师查房制度（一）定义患者经治医师、上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）和科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的上级医师）共同对患者进行病情评估、制定诊疗计划、检查诊疗效果等工作的制度。（二）工作要求1.经治医师每天至少查房一次，全面掌握患者病情变化，及时书写病程记录。2.上级医师应按时查房，对患者的诊断、治疗提出指导意见，审查诊疗计划，决定进一步检查和治疗措施。3.科主任每周至少组织一次全科查房，对疑难、危重患者进行重点讨论，制定最佳治疗方案。4.查房前，经治医师应做好充分准备，包括病历资料、检查报告等；查房时，应详细汇报患者病情，认真听取上级医师意见；查房后，及时落实上级医师指示，调整诊疗方案。（三）责任追究对未按规定进行查房或查房记录不规范的医师，给予相应的纪律处分；因查房不认真导致医疗事故的，依法追究责任。四、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断不明、治疗困难的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师组织相关人员进行讨论，以明确诊断、制定治疗方案的制度。（二）工作要求1.凡遇疑难病例，经治医师应及时向上级医师汇报，提出讨论申请。2.讨论由科主任或上级医师主持，参加人员包括经治医师、上级医师、护士长及有关人员。必要时可邀请相关科室专家参加。3.讨论前，经治医师应详细介绍病史、诊疗经过、各项检查结果及目前存在的问题；讨论时，参会人员应充分发表意见，认真分析病情，提出诊断和治疗建议。4.讨论结束后，经治医师应将讨论结果记录在病历中，并根据讨论意见调整诊疗方案。（三）责任追究对不按规定组织或参加疑难病例讨论的人员，给予批评教育；因未进行有效讨论导致病情延误或不良后果的，追究相关人员责任。五、会诊制度（一）定义医疗机构内部各科室之间或与其他医疗机构之间，为解决疑难、复杂病例的诊断和治疗问题，由相关专业医师进行会诊的制度。（二）工作要求1.科内会诊：由经治医师提出申请，上级医师主持，召集本科室相关人员进行会诊。会诊应在24小时内完成，并记录会诊意见。2.科间会诊：病情超出本科室诊疗范围时，经治医师应填写会诊单，写明会诊目的、病情摘要、申请会诊科室等，提前送至会诊科室。会诊科室应在接到会诊单后24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。3.全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科时，由申请科室主任提出，医务科组织相关科室专家进行会诊。会诊应在48小时内完成。4.院外会诊：邀请外院专家会诊时，应严格按照相关规定办理手续。申请科室应提供详细病历资料，经医务科审核后，与外院联系安排会诊。会诊结束后，及时将会诊意见整理记录在病历中。（三）责任追究对违反会诊制度，不及时安排会诊或会诊意见不准确的医师，给予警告、暂停执业活动等处理；造成严重后果的，依法追究责任。六、急危重患者抢救制度（一）定义对急危重患者进行紧急救治的制度，旨在迅速挽救患者生命，提高抢救成功率。（二）工作要求1.医疗机构应建立健全急危重患者抢救组织，配备必要的抢救设备和药品。2.遇急危重患者，值班医师应立即到达现场进行抢救，同时报告上级医师和科主任。3.抢救工作应在统一指挥下有序进行，严格执行各项操作规程，确保抢救措施及时、准确、有效。4.及时记录患者病情变化、抢救过程及用药情况，详细准确填写抢救记录。5.抢救结束后，应在6小时内补齐抢救记录。（三）责任追究对因抢救不及时、措施不当导致患者死亡或造成严重后果的，依法追究相关人员责任；对在抢救工作中表现突出的人员，给予表彰奖励。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。（二）手术分级1.一级手术：手术过程简单，技术难度低的普通手术。2.二级手术：手术过程较复杂，有一定技术难度的手术。3.三级手术：手术过程复杂，技术难度较大的手术。4.四级手术：手术过程极其复杂，技术难度高、风险大的重大手术。（三）医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术术者。2.高年资住院医师：可担任二级手术术者。3.主治医师：可担任三级手术术者。4.副主任医师：可担任四级手术术者，在必要时可主持三级手术。5.主任医师：可担任各级手术术者，重点负责四级手术及复杂疑难手术。（四）工作要求1.手术医师应严格按照规定的手术权限开展手术，不得超权限手术。2.对于高风险手术，应进行术前讨论，制定详细的手术方案和应急预案。3.手术科室应建立手术医师技术档案，记录手术医师的手术情况和业务能力。（五）责任追究对违反手术分级管理制度，擅自开展超权限手术的医师，给予严肃处理；造成医疗事故的，依法追究法律责任。八、术前讨论制度（一）定义对拟行手术的患者，在手术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员共同讨论病情、制定手术方案、评估手术风险等的制度。（二）工作要求1.除急诊手术外，所有手术均应进行术前讨论。2.讨论由科主任或主刀医师主持，参加人员包括手术医师、麻醉医师、护士、护士长等。必要时可邀请相关科室专家参加。3.讨论内容包括患者病情、诊断、手术适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、手术风险评估、术前准备情况、术后注意事项等。4.手术医师应详细介绍患者病情和手术方案，参会人员应充分发表意见，共同完善手术方案，制定风险防范措施。5.术前讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等，记录在病历中。（三）责任追究对未按规定进行术前讨论或讨论不认真导致手术失误的，追究相关人员责任。九、查对制度（一）定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对医疗行为进行核对、审查核实的制度。（二）工作要求1.临床科室：医嘱开具、执行、输血、手术、用药等环节均应严格查对。如执行医嘱时，应核对患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等；输血时，应核对患者姓名、血型、交叉配血试验结果等；手术前，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位等。2.药房：配方发药时，应核对患者姓名、药品名称、规格、数量、用法等。3.检验科：检验标本采集、送检、报告等过程应严格查对，确保检验结果准确无误。4.输血科：血型鉴定、交叉配血试验、发血等环节应认真查对，防止输血差错。（三）责任追究对违反查对制度导致医疗差错或事故的人员，视情节轻重给予相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十、病历书写与管理制度（一）定义医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析和整理形成医疗文件的制度。（二）工作要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历内容包括住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像资料等。4.医师应按照规定的格式和要求书写病历，使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。5.医疗机构应建立病历管理制度，加强病历质量控制，定期对病历进行检查、评估和反馈。（三）责任追究对病历书写不规范或存在质量问题的医师，给予批评教育、限期整改；因病历书写错误导致医疗纠纷的，承担相应责任。十一、临床用血审核制度（一）定义医疗机构对临床用血申请进行审核，确保用血合理、安全的制度。（二）工作要求1.临床用血申请：医师应根据患者病情合理申请用血，填写临床用血申请单，注明用血理由、品种、数量等。2.用血审核：由科室主任或上级医师对用血申请进行审核，签字确认。输血科接到用血申请后，进行用血合理性评估，并报科主任审核。3.紧急用血：在紧急情况下，可按照相关规定进行紧急用血，但事后应及时补办审核手续。4.输血管理：输血科应严格执行输血操作规程，确保输血安全。输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。（三）责任追究对违反临床用血审核制度，不合理用血或导致输血不良反应的人员，给予相应处罚；造成严重后果的，依法追究责任。十二、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医疗机构内的医务人员及相关工作人员对发现的医疗安全（不良）事件进行报告的制度。（二）工作要求1.医疗安全（不良）事件包括医疗差错、事故、医疗器械故障、药品不良反应等。2.发现医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织调查、分析原因，并采取相应措施，防止事件再次发生。3.对一般医疗安全（不良）事件，应在24小时内报告医务科；对重大医疗安全（不良）事件，应立即报告医务科，并在6小时内上报主管部门。4.医务科接到报告后，应及时组织相关部门进行调查、分析，提出处理意见，并将结果反馈给相关科室。（三）责任追究对隐瞒不报或迟报医疗安全（不良）事件的人员，给予严肃批评；对因未及时报告导致事件扩大或造成严重后果的，追究相关人员责任。十三、值班与交接班制度（一）定义医疗机构为确保医疗工作连续进行，安排医务人员轮流值班，并规定值班人员职责及交接班要求的制度。（二）工作要求1.医疗机构应建立健全值班制度，明确值班人员职责和工作流程。2.值班人员应坚守岗位，履行职责，不得擅自离岗。遇有紧急情况，应及时处理并报告上级医师和科主任。3.交接班应在规定时间进行，交班人员应将患者病情、治疗情况、医嘱执行情况等详细交接给接班人员，并填写交接班记录。4.接班人员应认真听取交班内容，进行床旁交接，对患者病情进行详细了解和检查，确认无误后签字接班。（三）责任追究对违反值班与交接班制度的人员，给予批评教育、警告等处理；因值班失误导致医疗事故的，依法追究责任。十四、医疗质量管理制度（一）定义医疗机构为提高医疗质量，保障医疗安全，对医疗服务全过程进行管理和控制的制度。（二）工作要求1.建立质量管理组织：成立医疗质量管理委员会，负责制定质量管理方案、组织质量检查、分析质量问题、提出改进措施等。2.质量控制指标：制定各项医疗质量控制指标，如治愈率、好转率、死亡率、手术成功率、抗生素使用率等，并定期进行统计分析。3.质量检查与考核：定期对医疗质量进行检查，包括病历质量、诊疗规范执行情况、医疗安全等方面。对科室和医务人员进行质量考核，考核结果与绩效挂钩。4.持续质量改进：针对质量检查中发现的问题，制定改进措施，跟踪改进效果，不断提高医疗质量。（三）责任追究对医疗质量不达标的科室和个人，给予相应处罚；对因医疗质量问题导致医疗纠纷或事故的，依法追究责任。十五、医疗技术临床应用管理制度（一）定义医疗机构对医疗技术临床应用进行准入、管理、评估等，确保医疗技术安全、有效应用的制度。（二）工作要求1.医疗技术分类：分为三类，一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能确保其应用安全、有效的技术；二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的技术；三类医疗技术是指具有下列情形之一的技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.技术准入：医疗机构开展二类、三类医疗技术，应按照规定向卫生行政部门申请技术准入。经审核批准后，方可开展临床应用。3.技术管理：建立医疗技术档案，记录技术开展情况；定期对医疗技术临床应用进行评估，包括技术效果、并发症、不良反应等；加强对医务人员的技术培训，确保其掌