乡镇卫生院病历点评制度

PAGE乡镇卫生院病历点评制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本病历点评制度。通过对病历书写质量、医疗行为合理性等方面进行点评，发现问题，及时整改，促进医疗质量持续改进，更好地为广大农村居民提供优质、高效、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医务人员书写的门诊病历、住院病历及各类检查、检验申请单等医疗文书。（三）基本原则1.客观公正原则：病历点评应基于客观事实，依据相关法律法规、行业标准及临床诊疗规范，对病历质量进行公正评价，不受任何主观因素干扰。2.科学严谨原则：点评过程应科学合理，运用专业知识和方法，全面、细致地审查病历内容，确保点评结果准确可靠。3.持续改进原则：将病历点评作为发现问题、分析原因、采取措施、持续改进医疗质量的重要手段，不断提高医疗服务水平。二、病历点评组织与职责（一）病历点评小组成立由业务副院长担任组长，医务科科长、护理部主任、临床科室主任、质控医师、质控护士等组成的病历点评小组。其职责如下：1.制定点评计划：根据医院实际情况，制定年度、季度病历点评计划，明确点评范围、方法、频次等人员等标准等内容。2.实施点评工作：按照点评计划，定期对归档病历进行随机抽取，依据点评标准进行详细审查，并做好记录。3.汇总分析结果：对点评结果进行汇总统计，分析存在的问题及原因，形成病历点评报告。4.提出整改意见：针对病历中存在的问题，提出具体的整改意见和建议，督促相关科室和人员进行整改。5.跟踪整改落实：对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施有效落实，医疗质量得到持续提升。（二）医务科1.负责组织协调病历点评工作，确保点评活动顺利开展。2.对病历点评小组提交的点评报告进行审核，提出审核意见，并上报医院领导。3.督促各科室落实病历点评提出的整改措施，定期对整改情况进行检查和通报。（三）护理部1.参与病历点评工作，重点对护理文书书写质量进行点评，提出改进建议。2.负责组织护理人员学习护理文书书写规范，提高护理文书书写水平。3.对护理文书整改情况进行跟踪检查，确保护理文书质量符合要求。（四）临床科室主任1.负责本科室病历质量的日常管理，组织本科室医务人员学习病历书写规范，提高病历书写质量。2.对本科室病历点评中发现的问题，组织科室人员进行分析讨论，制定整改措施，并督促落实。3.定期对本科室病历质量进行自查，不断改进本科室医疗质量。（五）质控医师1.协助病历点评小组开展病历点评工作，对每份病历进行详细审查，填写病历点评表。2.对病历中存在的问题进行分析，提出具体的改进意见和建议，并及时反馈给责任医师进行整改。3.参与病历质量相关培训和指导工作，提高医务人员病历书写水平。（六）质控护士1.负责对护理文书进行质量控制，按照护理文书书写规范对每份护理记录进行审查，填写护理文书点评表。2.对护理文书中存在的问题进行分析，提出改进措施，并督促责任护士进行整改。3.协助护理部开展护理文书质量相关培训和指导工作，提高护理文书书写质量。三、病历点评内容与标准（一）门诊病历1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等填写完整、准确。2.主诉：应简明扼要，能准确反映疾病的主要症状或体征及持续时间，字数一般不超过20个字。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、诊疗经过等，重点突出，逻辑清晰。4.既往史、个人史、家族史：按要求填写，内容完整，无遗漏。5.体格检查：记录准确、全面，重点突出，与病情相符。6.辅助检查：根据病情合理开具检查申请单，检查结果及时记录并分析。7.诊断：诊断明确，主次分明，与病情相符，诊断依据充分。8.治疗计划：治疗措施合理、有效，符合诊疗规范，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。9.医师签名：医师签名清晰可辨，标注执业地点。（二）住院病历1.住院病历首页：填写完整、准确，各项信息与病历内容相符。2.入院记录一般项目：同门诊病历要求。主诉：同门诊病历要求。现病史：详细、准确描述疾病的发生、发展、诊疗经过，重点突出，时间顺序清晰。既往史、个人史、家族史：内容完整，无遗漏，与现病史相关内容应相互印证。体格检查：全面、系统、准确记录，重点突出，与病情相符，对阳性体征和重要阴性体征均应详细记录。辅助检查：检查申请单开具合理，检查结果及时记录并分析，对诊断有重要价值的检查结果应重点描述。初步诊断：诊断明确，主次分明，与病情相符，诊断依据充分。3.病程记录首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，要求条理清晰，分析合理。日常病程记录：应及时、准确记录患者病情变化、诊疗措施及效果观察等，记录间隔时间符合要求，病危患者至少每天记录1次，病重患者至少2天记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。会诊记录：会诊申请单填写规范，会诊医师资质符合要求，会诊意见明确、合理，会诊记录及时、完整。转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、简要病情变化、转出原因、转出时间、转至科室等；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、转入时间、转入科室、入院情况、转入原因、诊疗计划等。阶段小结：每月至少进行1次阶段小结，对本月病情变化、诊疗情况进行总结，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院天数、入院诊断、目前诊断、诊疗经过、病情转归等。抢救记录：对急危重症患者的抢救过程应详细记录，包括病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务等，记录应准确、及时、完整。术前小结：手术患者应书写术前小结，内容包括患者姓名、性别、年龄、术前诊断、拟施手术名称、手术指征、手术风险评估、术前准备情况、手术计划等，由经治医师书写，手术医师签名确认。术前讨论记录：重大手术、疑难手术应进行术前讨论，讨论内容包括病情分析、手术方案、手术风险评估、预防措施等，讨论记录由主持人（一般为主刀医师）、参加人员签名，记录完整、准确。麻醉记录：麻醉记录应详细、准确记录麻醉过程及患者生命体征变化，包括麻醉方法、麻醉用药、麻醉诱导、维持及苏醒过程、术中生命体征监测等，麻醉医师签名清晰可辨。手术记录：手术记录应由手术医师在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等，记录应详细、准确，重点突出手术关键步骤。术后病程记录：术后应及时记录患者生命体征、伤口情况、引流情况、术后医嘱等，对术后可能出现的并发症及处理措施进行记录，记录间隔时间符合要求。出院记录：出院记录应在患者出院前完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等，要求总结准确，重点突出，出院医嘱明确、合理。4.护理文书体温单：记录准确、规范，楣栏、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压等填写完整，绘制清晰，符合要求。医嘱单：医嘱开具规范，内容准确，包括医嘱时间、内容、医师签名等，执行医嘱及时、准确，有执行者签名。护理记录单：根据患者病情变化及时记录，内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等，记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。（三）检查、检验申请单1.申请单填写：患者基本信息、临床诊断、检查检验项目填写完整、准确，申请理由充分。2.检查检验项目选择：根据患者病情合理选择检查检验项目，避免不必要的检查。3.申请时间：申请单开具时间与检查检验时间符合规定要求，紧急检查检验申请及时处理。四、病历点评方法与频次（一）点评方法1.随机抽样：病历点评小组按照一定比例从每月归档病历中随机抽取门诊病历和住院病历进行点评。住院病历抽取比例不低于出院病历总数的10%，门诊病历抽取数量根据实际情况确定。2.集中点评：病历点评小组定期集中对抽取的病历进行审查，采用统一的点评标准，对每份病历进行详细打分和评价。3.综合评价：病历点评小组根据病历点评结果，对病历质量进行综合评价，分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。优秀病历得分应在90分以上，良好病历得分在8089分之间，合格病历得分在6079分之间，不合格病历得分低于60分。（二）点评频次1.月度点评：每月开展一次病历点评工作，对当月归档病历进行点评。2.季度总结：每季度对病历点评结果进行总结分析，形成季度病历点评报告。3.年度分析：每年对全年病历点评情况进行全面分析，总结医疗质量存在的问题及改进措施，形成年度病历质量分析报告。五、病历点评结果反馈与整改（一）结果反馈1.病历点评小组在完成点评工作后，及时将点评结果反馈给相关科室和责任人。反馈方式可采用书面反馈和会议反馈相结合的形式，书面反馈应详细列出病历存在的问题、得分情况及等级评价，会议反馈可对共性问题进行集中讲解和分析。2.医务科负责对病历点评结果进行汇总整理，定期在医院内部进行通报，让全体医务人员了解病历质量整体情况，促进相互学习和交流。（二）整改措施1.相关科室和责任人收到病历点评结果反馈后，应针对存在的问题及时组织科室人员进行讨论分析，制定具体的整改措施，并在规定时间内将整改情况上报医务科。2.整改措施应具有针对性和可操作性，明确整改责任人、整改期限和整改目标。对于病历书写不规范的问题，应加强培训学习，组织医务人员再次学习病历书写规范，进行专项练习和指导；对于医疗行为合理性方面的问题，应组织病例讨论，分析原因，规范诊疗流程。3.医务科对科室上报的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施有效落实。对整改不力的科室和责任人进行督促和指导，必要时进行全院通报批评。六、病历点评结果应用（一）与绩效考核挂钩1.将病历点评结果纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不合格的科室和个人进行相应处罚。2.具体考核标准如下：季度内科室病历优秀率达到30%以上，且合格率达到100%的，给予科室一定的绩效加分；科室病历不合格率超过5%的，扣除科室一定比例的绩效