卫生院门诊处方点评制度

PAGE卫生院门诊处方点评制度一、总则（一）目的为规范卫生院门诊处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本门诊处方点评制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院所有门诊医师开具的处方。（三）基本原则1.以患者为中心，确保处方用药安全、有效、合理。2.遵循科学、公正、客观的原则进行处方点评。3.促进临床药物治疗的规范化、个体化，提高医疗服务质量。二、组织与职责（一）处方点评小组成立由业务副院长担任组长，医务科、药剂科、护理部等相关科室负责人及临床专家为成员的处方点评小组。其职责如下：1.负责制定和修订门诊处方点评制度及相关标准。2.定期组织开展门诊处方点评工作，对点评结果进行分析、总结和反馈。3.对不合理处方提出整改意见，并跟踪整改落实情况。4.参与对临床医师的合理用药培训与指导。（二）各部门职责1.医务科负责组织协调处方点评工作，监督制度的执行情况。对处方点评中发现的问题进行调查，提出处理建议。协助开展临床医师合理用药培训。2.药剂科负责提供处方点评所需的药品信息及用药指南。对处方用药的适宜性进行审核，参与处方点评工作。定期统计、分析处方用药情况，向处方点评小组反馈相关信息。3.护理部督促护理人员对患者用药进行观察和指导，及时反馈用药不良反应等情况。协助处方点评小组开展工作，提供相关护理工作中的用药信息。4.临床科室组织本科室医师学习处方点评制度及相关标准，提高合理用药意识。对本科室医师开具的处方进行自查自纠，积极配合处方点评小组的工作。根据处方点评结果，对本科室医师进行针对性的培训和教育，促进合理用药。三、处方点评的内容与标准（一）处方书写规范性1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。各项内容应填写完整、清晰，不得缺项。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用（遵医嘱）、（自用）等含糊不清字句。3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。签名应清晰可辨，不得代签。（二）用药适宜性1.适应证：处方用药与临床诊断应相符，能正确针对患者的病情、病因和症状进行用药。2.遴选药品：药品选择应遵循安全、有效、经济的原则，优先选用国家基本药物目录中的药品。选用的药品剂型、规格应适宜，能满足临床治疗需要。3.用法用量：药品的用法用量应符合药品说明书的规定，根据患者的年龄、病情、体质等因素合理确定。特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）的用药剂量和方法应适当调整。4.联合用药：联合用药应明确目的，有充分的理由，注意药物相互作用，避免重复用药、过度用药和不合理的联合用药。5.用药禁忌：了解患者的过敏史、用药史等，避免使用患者过敏的药物。注意药物的配伍禁忌、妊娠禁忌、肝肾功能损害者的用药禁忌等情况。6.药物不良反应：关注药物可能出现的不良反应，对有潜在风险的药物应告知患者注意事项，并密切观察用药反应。（三）合理性评价1.抗菌药物使用：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物，避免滥用。注意抗菌药物的品种选择、剂量、疗程是否合理，有无越级使用、预防用药指征不明确等情况。2.辅助用药使用：辅助用药的使用应遵循必要性原则，严格掌握适应证，避免过度使用。3.贵重药品使用：贵重药品的使用应符合病情需要，不得单纯为追求经济效益而使用贵重药品。4.医保药品使用：严格执行医保政策，确保医保药品的合理使用，避免超医保范围用药、分解住院等违规行为。四、处方点评的方法与频率（一）点评方法1.随机抽样：每月随机抽取一定数量的门诊处方进行点评，抽样率应不低于总处方量的[X]%。2.重点评价：对特殊患者（如老年患者、儿童患者、孕产妇等）、特殊病种（如感染性疾病、心血管疾病等）、特殊药品（如抗菌药物、麻醉药品、精神药品等）的处方进行重点点评。3.专项点评：针对某一时期内门诊用药中存在的突出问题，如某种药品的不合理使用、某类疾病的用药不规范等，开展专项处方点评。（二）点评频率1.处方点评小组每月组织一次集中点评，对抽取的处方进行全面分析和评价。2.药剂科应定期对处方用药情况进行统计分析，及时发现问题并向处方点评小组反馈，以便适时调整点评重点和频率。五核心制度（一）处方点评流程1.处方抽取：药剂科按照规定的抽样方法，每月从门诊处方中随机抽取一定数量的处方，并进行编号。2.处方审核：药剂科专业药师对抽取的处方进行初步审核，检查处方书写的规范性、完整性等。3.适宜性评价：药师依据用药适宜性标准，对处方用药的适应证、遴选药品、用法用量、联合用药、用药禁忌、药物不良反应等方面进行详细评价，填写处方点评工作表。4.小组讨论：处方点评小组定期召开会议，对药师提交的处方点评工作表进行讨论，分析处方存在的问题，确定不合理处方的类别和程度。5.结果反馈：处方点评小组将点评结果及时反馈给医务科、临床科室及相关医师。对不合理处方提出具体的整改意见和建议。6.整改跟踪：医务科负责跟踪临床科室对不合理处方的整改落实情况，定期检查整改效果，并将结果向处方点评小组汇报。（二）不合理处方的认定与分类1.不规范处方：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定的）。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。未使用药品规范名称开具处方的。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。单张门急诊处方超过五种药品的。无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2.用药不适宜处方：适应证不适宜的。遴选的药品不适宜的。药品剂型或给药途径不适宜的。无正当理由不首选国家基本药物的。用法、用量不适宜的。联合用药不适宜的。重复给药的。有配伍禁忌或者不良相互作用的。其他用药不适宜情况的。3.超常处方：无适应证用药。无正当理由开具高价药的。无正当理由超说明书用药的。无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（三）不合理处方的处理措施1.对于不规范处方，药师应及时与开具处方的医师沟通，要求其修改完善处方。医师修改后，药师应再次进行审核。2.对于用药不适宜处方，处方点评小组应组织相关专家进行讨论，分析原因，提出整改意见。临床科室应组织本科室医师学习，针对问题进行培训，避免类似问题再次发生。开具处方的医师应根据点评意见，及时调整用药方案，并在病程记录中说明调整理由。3.对于超常处方，处方点评小组应进行重点调查和分析，核实情况。情节较轻的，给予医师警告处分；情节严重的，按照医院相关规定进行处理，如暂停处方权、扣发绩效奖金等，并上报卫生行政部门。同时，对超常处方涉及的药品进行用药合理性评估，必要时调整药品供应目录。六、培训与教育（一）培训内容1.法律法规：组织医师、药师学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规，增强依法执业意识。2.专业知识：开展合理用药知识培训，包括药物治疗学、药理学、临床药学等方面的知识，提高临床医师和药师的专业水平。3.点评标准：详细解读门诊处方点评制度及相关标准。使参与人员熟悉点评内容、方法和流程，掌握不合理处方的认定与处理原则。（二）培训方式1.定期讲座：每月组织一次全院性的合理用药讲座，邀请专家进行授课，讲解最新的用药指南、处方点评要点等内容。2.科室培训：各临床科室结合本科室实际情况，定期开展内部培训，针对本科室常见疾病的用药特点进行讨论和学习。3.在线学习：利用医院内部网络平台，提供合理用药相关的学习资料和视频，供医师、药师自主学习。4.案例分析：选取典型的不合理处方案例进行分析讨论，通过实际案例加深对合理用药的理解和认识。七、信息管理与持续改进（一）信息管理1.建立门诊处方点评数据库，对每次点评的处方信息、点评结果、整改情况等进行详细记录。2.定期对数据库中的数据进行统计分析，绘制处方质量指标趋势图，如不合理处方率、抗菌药物使用率等，直观反映处方质量的变化情况。3.利用信息化手段，实现处方点评结果的实时反馈和跟踪。医师可以通过医院信息系统及时查看自己的处方点评结果及整改要求，便于及时调整用药行为。（二）持续改进1.根据处方点评结果，定期召开总结会议，分析处方质量存在的问题及原因，制定针对性的改进措