说说我国卫生保障制度

PAGE说说我国卫生保障制度一、总则（一）目的我国卫生保障制度旨在保障全体公民的基本医疗需求，提高国民健康水平，促进社会公平与和谐发展。通过建立健全的卫生保障体系，确保人民群众能够获得安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，减轻疾病带来的经济负担，维护社会稳定。（二）基本原则1.公平公正原则卫生保障制度应覆盖全体公民，不论其性别、年龄、职业、地域等因素，都能平等地享有基本卫生保障服务。确保资源分配合理，避免因贫富差距等导致卫生服务获取的巨大差异。2.保障基本需求原则以满足人民群众的基本医疗需求为出发点，重点保障常见疾病、多发病的诊治以及基本公共卫生服务。在此基础上，逐步提高保障水平，适应人民群众日益增长的健康需求。3.政府主导与社会参与相结合原则政府在卫生保障制度建设中发挥主导作用，制定政策、规划资源、监督管理等。同时，鼓励社会力量参与，如商业健康保险、慈善捐赠、医疗机构社会办医等，形成多元互补的卫生保障格局。4.可持续发展原则卫生保障制度要充分考虑经济社会发展水平，合理确定保障范围、筹资水平和保障待遇，确保制度的长期稳定运行。注重资金的筹集、管理和使用效率，实现卫生保障与经济社会的协调发展。（三）适用范围本制度适用于中华人民共和国境内的全体公民，包括城镇居民、农村居民以及各类企事业单位职工等。涵盖基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等多种保障形式，为不同人群提供多层次的卫生保障。二、基本医疗保险（一）城镇职工基本医疗保险1.参保范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加城镇职工基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。2.筹资机制基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。3.基金管理城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用，个人账户主要用于支付小额和门诊医疗费用。4.待遇支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，并设定一定的自付比例。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。门诊慢性病、特殊疾病的医疗费用也可按规定从统筹基金中支付。（二）城乡居民基本医疗保险1.参保范围除参加城镇职工基本医疗保险的人员外，其他城乡居民均可参加城乡居民基本医疗保险。包括农村居民、城镇非从业居民以及在校学生等。2.筹资机制城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。缴费标准根据不同地区经济社会发展水平和居民承受能力合理确定，并适时调整。政府补贴标准也随着经济发展逐步提高，以增强制度的保障能力。3.基金管理城乡居民基本医疗保险基金同样分为统筹基金和个人账户（部分地区有个人账户）。统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊大病医疗费用等。个人账户主要用于支付门诊医疗费用等，具体支付范围和管理方式由各地根据实际情况确定。4.待遇支付参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按规定支付。起付标准一般低于城镇职工基本医疗保险，最高支付限额也根据当地经济社会发展水平合理设定。城乡居民基本医疗保险还通过大病保险对高额医疗费用进行进一步保障，提高参保居民的大病保障水平。三、大病保险（一）基本原则1.以人为本，保障大病以解决人民群众因病致贫、因病返贫为重点，充分发挥大病保险的托底保障功能，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。2.统筹协调，政策联动加强大病保险与基本医疗保险、医疗救助等制度的衔接，形成保障合力。统筹考虑城乡居民大病保险的保障需求、筹资能力、保障水平等因素，确保制度的公平性和可持续性。3.政府主导，专业运作政府负责制定大病保险的政策框架和基本原则，通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率和服务质量。4.稳步推进，持续完善大病保险制度要根据经济社会发展水平、医疗费用增长情况等因素，稳步推进保障范围、筹资标准、待遇水平等方面的调整和完善，不断提高大病保障水平。（二）筹资机制大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为保费，不再额外向个人收取费用。具体筹资标准由各地根据当地经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险筹资情况、大病发生率等因素合理确定。（三）保障对象大病保险的保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。（四）保障范围参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用纳入大病保险保障范围。合规医疗费用是指符合国家和地方基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定的医疗费用。（五）待遇支付大病保险起付标准原则上按当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入的50%左右确定。报销比例随着费用的增加分段提高，总体报销比例不低于50%。对一些高额医疗费用，报销比例可进一步提高，以有效减轻参保人员的大病医疗负担。大病保险实行市级统筹，统一政策、统一标准、统一管理、统一结算，确保保障水平的公平性和一致性。四、医疗救助（一）救助对象1.城乡低保对象家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的城乡居民，是医疗救助的重点对象。2.特困供养人员无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。3.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人家庭人均收入高于当地最低生活保障标准，但因患重病、残疾等原因导致家庭经济困难的人员。4.因病致贫家庭重病患者因医疗费用支出过大导致家庭实际生活水平低于当地最低生活保障标准且家庭财产状况符合当地有关规定的患者。5.其他特殊困难人员如县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，各地可根据实际情况确定具体救助对象范围。（二）救助方式1.资助参保参合对城乡低保对象、特困供养人员等救助对象，由政府给予资助，全额或部分缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，帮助其参加基本医疗保险，确保其能够享受基本医疗保障待遇。2.门诊救助救助对象在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，对个人负担仍有困难的，给予适当的门诊救助。门诊救助主要用于救助对象因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗的费用支出。3.住院救助救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，对个人负担的合规医疗费用给予进一步救助。住院救助根据救助对象的困难程度和医疗费用情况，设定不同的救助比例和额度。4.临时救助对因突发性重大疾病导致基本生活暂时出现严重困难的救助对象，给予临时救助，帮助其缓解医疗费用压力。临时救助标准根据救助对象的实际困难程度和医疗费用支出情况合理确定。（三）救助标准1.资助参保参合标准各地根据当地经济社会发展水平和财政状况，合理确定对救助对象的资助参保参合标准。一般来说，对城乡低保对象、特困供养人员等全额资助，对其他救助对象可给予部分资助。2.门诊救助标准门诊救助比例和额度根据救助对象的困难程度和门诊医疗费用情况确定。一般对城乡低保对象、特困供养人员等给予较高比例的救助，对其他救助对象适当降低救助比例。门诊救助年度最高支付限额根据当地实际情况设定。3.住院救助标准住院救助比例一般按照救助对象的困难程度分为不同档次，对城乡低保对象、特困供养人员等给予较高比例的救助，对其他救助对象适当降低救助比例。住院救助年度最高支付限额根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况合理确定。4.临时救助标准临时救助金额根据救助对象的实际困难程度和医疗费用支出情况，综合考虑家庭经济状况、自救能力等因素确定。一般一次性给予一定金额的临时救助，帮助其解决突发性重大疾病带来的经济困难。五、补充医疗保险（一）企业补充医疗保险1.参保范围企业补充医疗保险的参保对象为企业及其职工。企业可根据自身经济状况和职工需求，自主决定是否建立补充医疗保险以及参加的具体形式和范围。2.筹资机制企业补充医疗保险费由企业按规定提取，在本企业职工工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业可根据实际情况，确定具体的筹资标准和方式。3.保障内容企业补充医疗保险主要用于对基本医疗保险支付范围内个人自付部分进行补充报销，提高职工的医疗保障水平。也可用于支付基本医疗保险范围外的医疗费用，如一些特殊检查、治疗项目等。具体保障内容和待遇标准由企业与职工协商确定，并在企业补充医疗保险方案中明确。4.管理方式企业补充医疗保险可由企业自行管理，也可委托商业保险机构承办或与基本医疗保险经办机构合作管理。企业自行管理的，应建立健全管理制度，规范资金使用和报销流程；委托商业保险机构承办的，应签订详细的委托协议，明确双方的权利和义务，确保补充医疗保险业务的规范运作。（二）商业健康保险1.产品种类商业健康保险产品丰富多样，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。疾病保险主要针对特定疾病提供一次性给付；医疗保险对医疗费用进行报销补偿；失能收入损失保险在被保险人因疾病或意外导致失能时，提供收入补偿；护理保险为长期护理需求者提供护理费用保障。2.参保方式个人可自主选择购买适合自己的商业健康保险产品。企业也可通过集体投保的方式为职工购买商业健康保险，作为企业补充医疗保险的一种形式。一些地方政府还通过政策引导，鼓励居民购买商业健康保险，如给予税收优惠、财政补贴等。3.保障优势商业健康保险具有保障范围广、保障水平高、产品个性化等优势。能够满足不同人群多样化的健康保障需求，如高端医疗服务需求、重大疾病额外保障需求等。同时，商业保险机构在产品设计、理赔服务等方面具有专业优势，能够为参保人员提供更便捷、高效的服务。六、医疗卫生服务体系建设（一）医疗机构设置与布局1.基层医疗卫生机构加强基层医疗卫生机构建设，合理规划布局乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构。确保每个乡镇有一所政府举办的乡镇卫生院，每个街道或社区有一所社区卫生服务中心，形成覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络。基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务、公共卫生服务以及对村卫生室、社区卫生服务站的业务指导等。2.县级医疗卫生机构县级医疗卫生机构是县域内的医疗卫生服务中心，包括县级医院、县级中医医院、县级妇幼保健院等。县级医院要提升综合服务能力，重点加强急危重症和疑难病症的诊疗服务；县级中医医院要突出中医药特色优势，提供中医药服务；县级妇幼保健院要加强妇幼保健和计划生育技术服务。3.城市三级医疗卫生机构城市三级医院分为三级甲等、三级乙等、三级丙等医院，承担着疑难病症诊治、医学教育、科研、指导基层等任务。合理布局城市三级医疗卫生机构，优化资源配置，避免过度集中。鼓励三级医院与基层医疗卫生机构建立紧密型医联体，通过技术帮扶、人才培养、资源共享等方式，提升基层医疗卫生服务水平。（二）医疗卫生人才队伍建设1.人才培养建立多层次、多渠道的医疗卫生人才培养体系。加强医学院校教育，优化医学专业设置，提高医学教育质量，培养适应卫生事业发展需要的高素质医学人才。加强毕业后医学教育，规范住院医师规范化培训和专科医师规范化培训制度，提高临床医师的专业水平。开展继续医学教育，鼓励医疗卫生人员不断更新知识和技能。2.人才引进加大医疗卫生人才引进力度，吸引高层次医学人才、紧缺专业人才到医疗卫生机构工作。制定优惠政策，在住房、待遇、职称晋升等方面给予支持。鼓励医疗卫生机构通过柔性引进人才等方式，引进国内外先进技术和管理经验。3.人才评价与激励完善医疗卫生人才评价机制，建立以品德、能力、业绩为导向的人才评价体系。加强对医疗卫生人员的绩效考核，将考核结果与薪酬待遇、职称晋升、岗位聘任等挂钩，充分调动医疗卫生人员的工作积极性和创造性。（三）医疗卫生信息化建设1.建立全民健康信息平台整合医疗卫生机构的信息系统，建立覆盖城乡居民的全民健康信息平台。实现居民健康档案、电子病历、医疗保障信息等互联互通，为医疗卫生服务、医疗保障管理、健康管理等提供数据支持。2.推进远程医疗服务利用信息化技术，开展远程医疗服务。建立远程医疗协作网络，实现上级医疗机构与基层医疗卫生机构之间的远程诊断咨询、远程治疗指导等。提高基层医疗卫生机构的诊疗水平，方便患者就医。3.加强医疗保障信息化管理完善医疗保障信息系统，实现医保费用实时结算、医保基金监管、医保政策宣传等功能。加强医保信息安全管理，保障参保人员信息安全。通过信息化手段，提高医疗保障管理的效率和精准度。七、监督管理（一）基金监管1.建立健全监管制度加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助等卫生保障基金的监管，建立健全基金管理制度、财务制度、内部控制制度等。明确基金收支范围、核算方法、监督检查等规定，确保基金安全、规范运行。2.加强基金监督检查定期对卫生保障基金的筹集、管理、使用情况进行监督检查。通过现场检查、非现场监测、大数