卫生院慢性病规章制度

PAGE卫生院慢性病规章制度一、总则（一）目的为加强卫生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，规范慢性病诊疗和管理流程，保障患者健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于卫生院全体医护人员及从事慢性病管理相关工作的人员。（三）基本原则1.以患者为中心原则：将患者的健康需求放在首位，提供全面、优质、个性化的慢性病管理服务。2.预防为主原则：强调慢性病的早期预防、早期干预，降低慢性病的发病率和死亡率。3.规范管理原则：严格按照国家相关法律法规和行业标准，规范慢性病的诊疗、随访、监测等管理工作。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化慢性病管理流程和质量，提高管理效果。二、慢性病管理组织架构及职责（一）慢性病管理领导小组1.组成由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。2.职责（1）全面领导卫生院慢性病管理工作，制定慢性病管理工作规划和年度计划。（2）协调各部门之间的工作，保障慢性病管理工作的顺利开展。（3）定期召开会议，研究解决慢性病管理工作中的重大问题。（二）慢性病管理办公室1.组成设在卫生院公共卫生科，由公共卫生科科长兼任办公室主任，相关工作人员为成员。2.职责（1）负责慢性病管理工作的具体组织实施，制定慢性病管理工作方案和流程。（2）组织开展慢性病患者的筛查、登记、建档工作。（3）协调各科室做好慢性病患者的诊疗、随访、康复指导等工作。（4）收集、整理、分析慢性病管理相关数据，定期向上级主管部门报告工作进展情况。（三）临床科室1.职责（1）负责慢性病患者的诊断、治疗工作，按照诊疗规范为患者提供合理的药物治疗和非药物治疗方案。（2）配合慢性病管理办公室做好患者的随访工作，及时反馈患者的病情变化和治疗效果。（3）对本科室医护人员进行慢性病防治知识培训，提高业务水平。（四）公共卫生科1.职责（1）承担慢性病患者的筛查、登记、建档、随访、健康管理等工作。（2）组织开展慢性病防治知识宣传教育活动，提高居民的自我保健意识和能力。（3）负责慢性病管理相关资料的收集、整理、归档工作。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查范围1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费提供一次慢性病危险因素筛查。2.重点筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病。（二）筛查方法1.问卷调查：了解居民的生活方式、家族病史、既往史等信息。2.体格检查：测量身高、体重、血压、血糖等基本指标。3.实验室检查：根据需要进行血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能等检查。（三）诊断标准1.高血压：采用《中国高血压防治指南》中的诊断标准，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。2.糖尿病：采用《中国2型糖尿病防治指南》中的诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有糖尿病症状者为糖尿病。3.冠心病、脑卒中：按照相关临床诊疗指南进行诊断。（四）诊断流程1.对筛查出的可疑慢性病患者，及时通知其到卫生院进一步检查诊断。2.临床科室医生根据患者的症状、体征、实验室检查结果等进行综合判断，做出诊断。3.确诊的慢性病患者，由公共卫生科负责登记、建档。四、慢性病患者管理（一）建档与管理1.为确诊的慢性病患者建立健康档案，档案内容包括患者的基本信息、病史、诊疗记录、随访记录等。2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，对慢性病患者进行分类管理，定期随访。（二）随访管理1.随访频率（1）高血压、糖尿病患者：每年至少随访4次。（2）冠心病、脑卒中患者：根据病情确定随访频率，病情稳定后每年至少随访4次。2.随访内容（1）了解患者的病情变化、治疗情况、用药情况等。（2）进行体格检查，测量血压、血糖等指标。（3）开展健康教育，提供饮食、运动、心理等方面的指导。（4）督促患者按时服药，定期复查。3.随访方式（1）门诊随访：患者到卫生院就诊时进行随访。（2）电话随访：通过电话与患者沟通，了解患者情况。（3）家庭访视：对行动不便的患者进行家庭访视。（三）健康管理1.为慢性病患者制定个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。2.定期组织慢性病患者参加健康讲座和咨询活动，提高患者的自我管理能力。3.对慢性病患者进行康复指导，帮助患者恢复功能，提高生活质量。五、慢性病诊疗规范（一）高血压诊疗规范1.诊断标准：同筛查与诊断部分。2.治疗原则（1）非药物治疗：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。（2）药物治疗：根据患者的血压水平、危险因素、靶器官损害等情况，选择合适的降压药物，遵循个体化、小剂量开始、联合用药、长期规律服药原则。3.转诊标准（1）血压持续高于180/110mmHg，经治疗血压仍难以控制。（2）出现高血压急症，如高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰竭等。（3）合并严重并发症，如肾功能不全、眼底病变等。（二）糖尿病诊疗规范1.诊断标准：同筛查与诊断部分。2.治疗原则（1）饮食治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪。（2）运动治疗：适量运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动。（3）药物治疗：根据患者的血糖情况，选择合适的降糖药物，包括口服降糖药和胰岛素。（4）血糖监测：定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等。3.转诊标准（1）血糖持续高于16.7mmol/L或低于3.9mmol/L，经治疗血糖仍难以控制。（2）出现糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。（3）合并严重并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。（三）冠心病诊疗规范1.诊断标准：按照相关临床诊疗指南进行诊断。2.治疗原则（1）药物治疗：包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等。（2）介入治疗：适用于有适应证的患者，如冠状动脉支架置入术等。（3）外科手术治疗：适用于严重冠心病患者，如冠状动脉搭桥术等。3.转诊标准（1）急性心肌梗死患者，发病12小时内无条件进行介入治疗或溶栓治疗者。（2）不稳定型心绞痛患者，经药物治疗病情仍不稳定者。（3）冠心病合并严重并发症，如心力衰竭、心律失常等，经治疗病情难以控制者。（四）脑卒中诊疗规范1.诊断标准：按照相关临床诊疗指南进行诊断。2.治疗原则（1）急性期治疗：包括溶栓治疗、抗血小板治疗、神经保护治疗等。（2）恢复期治疗：包括康复治疗、针灸、理疗等。（3）二级预防：控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等，长期服用抗血小板药物等。3.转诊标准（1）急性脑卒中患者，发病6小时内无条件进行溶栓治疗者。（2）脑卒中病情严重，出现昏迷、抽搐等症状，经治疗病情难以控制者。（3）脑卒中恢复期患者，需要进一步康复治疗，而卫生院无法提供相应服务者。六、慢性病药品管理（一）药品配备1.根据慢性病诊疗规范和患者需求，配备常用的慢性病治疗药物。2.定期盘点药品库存，及时补充短缺药品。（二）药品采购1.按照国家药品采购相关规定，通过正规渠道采购药品。2.严格审核药品供应商资质，确保药品质量。（三）药品储存1.设立专门的慢性病药品储存区域，保持通风、干燥、阴凉。2.按照药品储存要求，分类存放药品，确保药品质量安全。（四）药品使用1.医护人员按照诊疗规范合理使用慢性病治疗药物，严格掌握用药适应证、禁忌证和剂量。2.加强药品不良反应监测，及时报告和处理药品不良反应事件。七、慢性病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者建档率、规范化管理率、血压和血糖控制率等。2.慢性病管理相关数据的准确性、完整性。（二）质量控制方法1.定期对慢性病管理工作进行检查，包括档案资料检查、随访记录检查、诊疗规范执行情况检查等。2.开展内部质量评估，对慢性病管理工作质量进行量化评价。3.收集患者和家属的意见和建议，不断改进慢性病管理工作。（三）质量改进措施1.针对质量控制中发现的问题，及时分析原因，制定改进措施。2.加强对医护人员的培训，提高慢性病管理业务水平。3.完善慢性病管理工作流程和制度，不断优化管理质量。八、慢性病管理信息系统（一）系统建设建立慢性病管理信息系统，实现慢性病患者信息的电子化管理。（二）信息录入与维护1.公共卫生科工作人员负责将慢性病患者的基本信息、诊疗记录、随访记录等录入信息系统。2.定期对信息系统中的数据进行维护，确保数据的准确性和完整性。（三）信息查询与利用1.医护人员可通过信息系统查询慢性病患者的相关信息，为诊疗和管理工作提供依据。2.利用信息系统对慢性病管理数据进行统计分析，为制定工作计划和决策提供支持。九、慢性病管理培训与考核（一）培训计划1.制定慢性病管理培训计划，定期组织医护人员参加培训。2.培训内容包括慢性病防治知识