卫生院抗菌药物点评制度

PAGE卫生院抗菌药物点评制度一、总则（一）目的为加强卫生院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院所有临床科室及医务人员在抗菌药物临床应用过程中的管理和评价。（三）基本原则1.抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。2.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证，正确选择抗菌药物品种、剂量和疗程。3.优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物品种。4.坚持合理使用，避免不必要的联合用药，严禁无指征使用抗菌药物。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作组成立以院长为组长，业务副院长为副组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等为成员的抗菌药物管理工作组。其职责如下：1.负责制定和修订我院抗菌药物临床应用管理制度，并组织实施。2.定期召开抗菌药物临床应用管理工作会议，分析、总结抗菌药物临床应用情况，研究解决存在的问题。3.对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，对违规行为提出处理意见。4.组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作。（二）抗菌药物管理工作小组各临床科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医师为成员的抗菌药物管理工作小组。其职责如下：1.负责本科室抗菌药物临床应用的管理工作，制定本科室抗菌药物临床应用实施细则，并组织实施。2.定期对本科室抗菌药物临床应用情况进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施。3.组织本科室医务人员参加抗菌药物临床应用培训和考核。4.配合医院抗菌药物管理工作组开展相关工作。三、抗菌药物分级管理（一）分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（二）分级目录我院根据抗菌药物分级管理原则，制定抗菌药物分级目录，并定期进行调整。抗菌药物分级目录应向全院医务人员公布。（三）使用权限1.非限制使用级抗菌药物：临床医师可根据诊断和病情开具非限制使用级抗菌药物处方。2.限制使用级抗菌药物：需经具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名后方可使用。3.特殊使用级抗菌药物：需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并签名后方可使用。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关记录。四、抗菌药物遴选与采购（一）遴选原则1.严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，遴选临床需要的抗菌药物品种。2.优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家临床诊疗指南》收录的抗菌药物品种。3.对同类产品，应选用疗效好、不良反应小、价格合理的品种。（二）采购管理1.药剂科应根据临床需要，按照药品采购相关规定，制定抗菌药物采购计划，经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，由采购部门统一采购。2.严格控制抗菌药物品种数量，同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。3.采购抗菌药物时，应优先采购国家基本药物目录中的抗菌药物品种。五、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物处方权与调剂资格管理1.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。3.医师经考核合格后，方可获得抗菌药物处方权。考核内容包括抗菌药物临床应用知识、规范化管理要求、职业道德等。4.抗菌药物处方权和调剂资格实行定期审核制度，审核不合格的，取消其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（二）抗菌药物临床应用监测1.医院信息系统应具备抗菌药物临床应用数据统计分析功能，定期对全院抗菌药物临床应用数据进行统计分析，内容包括抗菌药物使用品种、使用量、使用强度、各类手术抗菌药物使用率和使用强度等。2.临床科室应定期对本科室抗菌药物临床应用情况进行统计分析，并将结果上报医院抗菌药物管理工作组。3.感染管理科应定期对医院感染病例进行监测，分析医院感染与抗菌药物使用的相关性，对抗菌药物使用情况进行评价。（三）抗菌药物临床应用评价1.医院定期开展抗菌药物临床应用评价工作，评价内容包括抗菌药物使用的合理性、安全性、有效性、经济性等。2.抗菌药物管理工作组应定期组织对全院抗菌药物临床应用情况进行检查，检查内容包括抗菌药物处方、医嘱、病历等。3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和医务人员，并提出整改意见。对违规行为，应按照医院相关规定进行处理。（四）抗菌药物临床应用培训与教育1.医院应定期组织开展抗菌药物临床应用培训和教育工作，培训内容包括抗菌药物临床应用管理相关法律法规、抗菌药物合理使用知识、细菌耐药监测与防控等。2.培训对象包括全院医务人员，重点是临床医师、药师和护士。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、在线学习等多种形式。4.医院应建立抗菌药物临床应用培训档案，记录培训内容、培训时间、培训人员及考核结果等。六、抗菌药物使用监测与预警（一）监测指标1.抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。2.抗菌药物使用强度（DDD）：住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDD/100人天。3.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率：不超过30%，其中腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物使用率：不超过5%。（二）预警机制1.当监测指标超出规定范围时，医院抗菌药物管理工作组应及时发出预警信息。2.对预警信息涉及的科室，应进行重点监测和分析，查找原因，采取有效措施进行整改。3.连续三个月出现抗菌药物使用异常情况的科室，医院将对其进行全院通报批评，并对科室负责人进行诫勉谈话。七、抗菌药物不良反应监测与报告（一）监测要求1.临床科室应密切观察患者使用抗菌药物后的反应，及时发现并处理抗菌药物不良反应。2.药剂科应定期收集、整理抗菌药物不良反应报告，并进行分析总结。3.医院应建立抗菌药物不良反应监测网络，及时上报抗菌药物不良反应报告。（二）报告流程1.医务人员发现抗菌药物不良反应后，应及时填写《药品不良反应/事件报告表》，并上报所在科室。2.科室负责人应及时组织评估，对严重不良反应应立即采取相应的救治措施，并在24小时内上报医院药剂科和医务科。3.药剂科收到报告后，应及时进行分析、评价，并填写《药品不良反应/事件定期汇总表》，定期上报医院药事管理与药物治疗学委员会。4.医院药事管理与药物治疗学委员会应定期对全院抗菌药物不良反应监测情况进行分析总结，提出改进措施，并向全院通报。八、监督管理与考核（一）监督检查1.医院抗菌药物管理工作组应定期对全院抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物处方、医嘱、病历、药品采购、使用监测等。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室和医务人员限期整改。3.对整改不力的科室和个人，应进行严肃批评教育，并按照医院相关规定进行处理。（二）考核评价1.医院建立抗菌药物临床应用考核评价制度，定期对临床科