卫生院院内感染制度

PAGE卫生院院内感染制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪护人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4.医院感染管理方针医院感染管理工作遵循预防为主、分级负责、科学管理、持续改进的方针。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等科室负责人。委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。医院感染管理科职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医师、护士。科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等情况。负责对本科室工作人员进行医院感染知识培训。督促本科室人员对医院感染病例进行登记报告，对医院感染危险因素进行监测、分析，并提出整改措施。负责本科室医院感染防控措施的落实，包括医疗废物管理、环境卫生管理、消毒灭菌管理等。三、医院感染监测1.定义医院感染监测：指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.监测类型全面综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测等。3.监测方法病例监测：临床医师按照医院感染诊断标准，及时诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期的卫生学监测，包括细菌学检测、化学消毒剂浓度监测等。消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌效果进行监测，确保消毒、灭菌质量符合要求。抗菌药物使用监测：定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用率、使用强度、联合用药情况、病原学送检率等，以促进抗菌药物合理使用。4.监测资料收集与分析医院感染管理科负责收集、整理和分析医院感染监测资料，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。对监测数据进行分析时，应运用统计学方法，分析医院感染的发病率、患病率、罹患率、感染部位、病原体种类等，找出医院感染的危险因素，为制定防控措施提供依据。5.监测结果报告与反馈医院感染管理科每月将医院感染监测结果以书面形式反馈给各科室，对监测发现的问题提出整改意见。当医院感染发病率超过控制指标或出现医院感染暴发趋势时，应及时报告医院感染管理委员会，并采取相应的控制措施。同时，应在24小时内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。四、医院感染预防与控制措施1.消毒隔离严格执行消毒隔离制度，根据物品的性能选用合适的消毒方法。医疗器械、器具和物品应根据不同情况进行清洁、消毒、灭菌处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。病房应保持空气清新，定期开窗通风，必要时进行空气消毒。地面、物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫，遇污染时及时消毒。患者的被服、衣物应定期更换清洗，污染时及时更换并进行消毒处理。医务人员应严格遵守无菌操作规程，进行各项诊疗操作时必须戴帽子、口罩，严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行无菌操作前后均应洗手或手消毒。不同种类感染患者应分室安置，如条件不允许，应采取床边隔离措施，防止交叉感染。2.手卫生加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。手卫生设施应齐全，包括流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等。医务人员在下列情况下应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。医务人员在下列情况下应进行手消毒：检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房等重点部门前后。接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。需双手保持无菌操作时。3.医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存和处置。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，利器盒应符合安全要求，防止二次污染。医疗废物收集人员应穿戴防护用品，将医疗废物分类收集后，及时运送到医院医疗废物暂存处。暂存处应定期消毒，医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。4.抗菌药物合理使用建立健全抗菌药物合理使用管理制度，加强抗菌药物临床应用管理。严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。控制抗菌药物的使用强度，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。加强抗菌药物联合使用管理，严格掌握联合用药指征，避免不必要的联合用药。开展抗菌药物临床应用监测，定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物不合理使用情况进行通报，并督促整改。加强医务人员抗菌药物合理使用知识培训，提高合理用药水平。5.重点部门医院感染管理重症监护病房（ICU）严格执行ICU医院感染预防与控制措施，加强对患者的病情监测和护理。保持ICU环境清洁，定期进行空气消毒、物体表面消毒和医疗器械消毒。严格执行手卫生规范，加强对医务人员的培训，提高手卫生依从性。加强对侵入性操作的管理，严格掌握适应证，做好局部皮肤消毒，预防血管内导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等医院感染。新生儿病房新生儿病房应布局合理，严格划分清洁区、污染区，保持室内空气清新，温度、湿度适宜。加强对新生儿的护理，严格执行无菌操作技术，做好新生儿皮肤、脐部、口腔等护理。严格执行手卫生规范，接触新生儿前后应洗手或手消毒。加强对医疗器械、器具的消毒灭菌管理，防止交叉感染。做好新生儿病房的环境卫生管理，定期进行清洁消毒，医疗废物应严格按照规定处理。手术室手术室应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术间清洁、整齐。进入手术室的人员应更换手术室专用工作服、鞋、帽、口罩，严格执行手卫生规范。手术器械、物品应严格按照消毒灭菌要求进行处理，确保达到灭菌水平。加强对手术切口的管理，做好手术部位感染的预防工作。术后对手术间进行清洁消毒，对使用过的器械、物品进行及时清洗、消毒、灭菌处理。产房产房应保持清洁、整齐，定期进行空气消毒和物体表面消毒。助产人员应严格遵守无菌技术操作规程，做好手卫生，戴无菌手套、口罩、帽子进行助产操作。加强对产妇和新生儿的护理，预防产后感染和新生儿感染。对产房使用的医疗器械、器具应严格消毒灭菌，防止交叉感染。五、医院感染暴发报告及处置1.定义医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.报告程序当发现医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查核实，并在2小时内报告医院感染管理委员会和分管院长。医院应在24小时内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染病原体、可能的感染源、感染途径等。3.处置措施医院感染管理委员会接到报告后，应立即组织相关人员进行调查分析，制定控制措施，协调各部门开展工作。对医院感染暴发病例进行隔离治疗，积极采取有效的治疗措施，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，查找感染原因，采取针对性的控制措施，如隔离患者、关闭病房、加强消毒等。对医院环境、医疗器械、物品等进行全面的消毒处理，加强通风换气，确保环境安全。对密切接触者进行医学观察，必要时进行预防性治疗。对医院感染暴发事件进行总结分析，查找存在的问题，提出改进措施，防止类似事件再次发生。六、培训与教育1.培训对象医院全体工作人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度、工作规范等。医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。医院感染监测方法与技巧。医院感染暴发的报告与处置流程。职业卫生安全防护知识，如标准预防、职业暴露处理等。3.培训方式定期组织医院感染知识培训讲座，邀请专家进行授课。根据不同岗位需求，开展针对性的培训，如对新入职人员进行岗前培训，对重点科室人员进行专项培训等。利用网络平台、多媒体资料等开展在线培训，方便医务人员随时学习。组织案例分析讨论，通过实际案例分析，提高医务人员对医院感染防控的认识和应对能力。4.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核、案例分析等多种形式。考核结果应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度执行情况、