医疗机构卫生制度

PAGE医疗机构卫生制度一、总则1.目的为加强医疗机构卫生管理，确保医疗环境安全、卫生，预防和控制医院感染，提高医疗服务质量，保障患者及医护人员的健康，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门等。3.依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、环境卫生管理1.医院布局与清洁分区医院建筑布局应合理，符合医院感染预防与控制的要求。根据功能划分清洁区、半污染区和污染区，明确各区域的标识。清洁区包括医护人员值班室、更衣室、办公室、会议室、配餐间等，应保持清洁、整齐，每日进行清扫和擦拭。半污染区包括治疗室、处置室、换药室、护士站等，应定期进行清洁消毒，地面、桌面等每日擦拭，空气每日通风换气23次，每次30分钟以上。污染区包括病房、隔离病房、手术室、重症监护室等，应严格按照消毒隔离制度进行管理，定期进行终末消毒。2.日常清洁与消毒各科室应制定详细的清洁消毒操作规程，明确清洁消毒的频率、方法、顺序及使用的消毒剂等。地面清洁应湿式清扫，拖把应分区使用，标记明确，避免交叉污染。每日至少清扫2次，污染时应及时清洁消毒。物体表面应保持清洁，每日用清洁的湿抹布擦拭，遇污染时应立即消毒。高频接触的物体表面，如床头桌、门把手、医疗设备表面等，应增加消毒次数。空气消毒应根据不同区域的要求选择合适的方法，如自然通风、机械通风、紫外线消毒、空气净化器等。手术室、重症监护室等重点区域应采用动态空气净化系统。清洁消毒工作应做好记录，包括清洁消毒的时间、区域、方法、使用的消毒剂名称及浓度等，记录应保存至少3年。3.医疗废物管理医疗机构应按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物应分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别置于专用的包装物或容器内，并有明显的警示标识。医疗废物的收集应日产日清，由专人负责运送至暂存点，暂存时间不得超过2天。医疗废物的处置应委托有资质的医疗废物集中处置单位进行，严格执行交接登记制度。医疗废物暂存点应符合卫生要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，定期进行清洁消毒。4.污水处理医疗机构应建立污水处理系统，对医疗污水进行有效处理，达标后排放。污水处理系统应定期进行维护和检测，确保设备正常运行，水质符合国家规定的排放标准。医疗污水应进行消毒处理，常用的消毒方法有氯消毒、二氧化氯消毒等。消毒后的污水应进行检测，合格后方可排放。污水处理站应做好运行记录，包括污水处理量、消毒剂使用量、水质检测结果等，记录应保存至少3年。三、人员卫生管理1.个人卫生要求医护人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤剪指甲、勤换工作服。工作时应穿戴清洁、合适的工作服、工作帽、口罩等，必要时佩戴手套、护目镜等防护用品。严禁在工作区域内吸烟、进食、饮水等。2.手卫生管理手卫生是预防医院感染的重要措施，医护人员应严格按照《医务人员手卫生规范》进行洗手和手消毒。洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。当手部有可见污染物时，应立即洗手；当接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，应进行手消毒，可选用速干手消毒剂揉搓双手至干。医疗机构应配备充足的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，并定期检查维护。3.工作服管理工作服应定期清洗更换，保持清洁。不同科室的工作服应分开清洗，避免交叉污染。工作服如有破损、污染应及时更换，清洗后的工作服应符合卫生要求，可采用热力消毒或化学消毒方法进行处理。工作服应专人专用，不得转借他人。4.口罩、帽子及手套管理口罩应根据不同的工作场景选择合适的类型，如医用防护口罩、医用外科口罩、普通医用口罩等。口罩应正确佩戴，及时更换，保持清洁。帽子应覆盖全部头发，保持清洁，定期更换。手套应根据不同的操作选择合适的材质，如乳胶手套、丁腈手套等。手套应一次性使用，不得重复使用；如接触患者血液、体液等高危操作时，应戴双层手套。四、医疗用品卫生管理1.医疗器械消毒灭菌医疗机构应根据医疗器械的材质、结构、使用方式等特点，选择合适的消毒灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。消毒灭菌应遵循先清洗后消毒灭菌的原则，确保消毒灭菌效果。常用的消毒方法有物理消毒法（如热力消毒、紫外线消毒、微波消毒等）和化学消毒法（如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等）；常用的灭菌方法有压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。消毒灭菌设备应定期进行维护和检测，确保设备正常运行，消毒灭菌效果符合要求。消毒灭菌后的医疗器械应妥善保存，防止再次污染。2.一次性医疗用品管理一次性医疗用品应从合法渠道采购，具有医疗器械注册证和产品合格证。一次性医疗用品应严格按照规定的储存条件存放，避免阳光直射、潮湿等。使用后的一次性医疗用品应按照医疗废物进行分类收集、处理，不得重复使用或回流市场。医疗机构应建立一次性医疗用品采购、使用、销毁登记制度，记录内容包括产品名称、规格、数量、生产厂家、采购日期、使用日期、销毁日期等，记录应保存至少3年。3.复用医疗用品管理复用医疗用品应严格按照操作规程进行清洗、消毒、灭菌，确保复用质量。复用医疗用品的清洗消毒应在清洁、通风良好的环境中进行，使用后的复用医疗用品应及时清洗，避免干涸。复用医疗用品的消毒灭菌应采用有效的方法，如压力蒸汽灭菌、化学消毒等，并进行效果监测，确保消毒灭菌合格。复用医疗用品应专人专用，使用后应及时送供应室集中处理，供应室应做好复用医疗用品的回收、清洗、消毒、灭菌、发放等工作记录，记录应保存至少3年。五、消毒隔离管理1.隔离制度医疗机构应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对传染病患者或疑似传染病患者应进行隔离治疗，安置在专门的隔离病房，病房应标识明确，通风良好，有独立的卫生间。医护人员进入隔离病房应穿戴相应的防护用品，严格遵守隔离操作规程，避免交叉感染。隔离病房的物品应专用，定期进行清洁消毒，医疗废物应按照感染性废物进行处理。患者转出或出院后，隔离病房应进行终末消毒，包括空气消毒、物体表面消毒、地面消毒等，经检测合格后方可重新使用。2.消毒隔离措施各科室应根据本科室的特点，制定具体的消毒隔离措施，明确消毒隔离的方法、频率、责任人等。医疗器械、设备等应定期进行清洁消毒，尤其是频繁使用的设备，如心电图机、血糖仪等，使用后应及时清洁消毒。治疗室、换药室等应严格遵守无菌技术操作规程，保持环境清洁，无菌物品应专柜存放，定期检查有效期，过期物品应及时更换。病房应保持整洁，每日进行通风换气，定期对病房进行消毒，患者的衣物、床单等应定期更换清洗。对特殊感染患者，如多重耐药菌感染患者，应采取严格的隔离措施，防止交叉感染。3.消毒隔离监测医疗机构应定期对消毒隔离工作进行监测，包括消毒剂浓度监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。消毒剂浓度监测应每日进行，确保消毒剂的浓度符合规定要求。消毒灭菌效果监测应定期进行，如压力蒸汽灭菌效果监测应每周进行一次生物监测，紫外线消毒效果监测应每季度进行一次强度监测等。环境卫生学监测应每月进行一次，包括空气、物体表面、医务人员手等的微生物检测，检测结果应符合卫生标准。对监测结果不合格的区域或环节，应及时分析原因，采取有效的整改措施，并重新进行监测，直至合格。六、感染防控管理1.医院感染监测医疗机构应建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析和报告。医院感染监测包括全院综合性监测和目标性监测。全院综合性监测应覆盖医院所有科室，对医院感染发病率、感染部位、病原体等进行监测；目标性监测应根据医院的实际情况，对重点科室、重点部位、重点人群等进行针对性监测。临床科室应及时发现医院感染病例，报告医院感染管理部门，并配合做好调查、治疗等工作。医院感染管理部门应定期对医院感染监测数据进行分析，总结医院感染发生的规律和特点，提出防控措施和建议。2.抗菌药物管理医疗机构应加强抗菌药物管理，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，规范抗菌药物的使用。建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，明确各级抗菌药物的使用权限和审批程序。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。医院应定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，及时发现问题并采取措施进行干预。3.职业暴露防护医疗机构应建立职业暴露防护制度，为医护人员提供必要的防护用品和培训，预防职业暴露的发生。医护人员在工作中应严格遵守操作规程，避免锐器伤、血液体液暴露等职业暴露事件的发生。如发生职业暴露，应立即采取应急处理措施，包括局部处理、报告、评估、预防用药等。医院应定期对职业暴露情况进行统计分析，总结职业暴露发生的原因和特点，采取有效的改进措施，降低职业暴露的发生率。对职业暴露后的医护人员应进行跟踪随访，监测感染情况，给予必要的支持和帮助。七、监督与考核1.监督检查医院应成立卫生管理监督小组，定期对各科室的卫生制度执行情况进行监督检查。监督检查内容包括环境卫生、人员卫生、医疗用品卫生、消毒隔离、感染防控等方面，检查方式可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求责任科室限期整改，并跟踪整改效果。2.考核评价建立卫生管理考核评价制度，对各