卫生院医医疗文书制度

PAGE卫生院医医疗文书制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗文书管理，规范医疗文书书写、保管、使用等行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及医疗文书管理的相关部门和人员。3.基本原则医疗文书管理应遵循真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保医疗文书能够客观、全面地反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果。二、医疗文书的分类与内容1.病历门诊病历：包括患者基本信息、就诊日期、症状、体征、诊断、治疗措施等。应简洁明了，重点突出，能够准确记录患者本次就诊的主要情况。住院病历：是医疗文书的核心部分，涵盖患者从入院到出院整个诊疗过程的详细记录。包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见等内容，体现医疗决策过程和医疗行为的连续性。2.护理文书护理记录单：记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等。应及时、准确、客观，为护理工作提供依据，也有助于医护人员之间的沟通与协作。医嘱执行单：详细记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行者签名等，确保医嘱得到准确及时的执行。3.医疗质量控制相关文书医疗质量检查记录：对医疗质量进行定期或不定期检查的记录，包括检查项目、检查结果、存在问题及整改措施等。通过质量控制文书，及时发现医疗过程中的薄弱环节，持续改进医疗质量。医疗安全不良事件报告：记录医疗过程中发生的不良事件，如差错事故、跌倒坠床、输血反应等，分析原因，采取相应的防范措施，以减少类似事件的再次发生。4.医疗统计报表诊疗工作量统计报表：统计卫生院门诊、住院的诊疗人次、手术例数、出院人数等指标，反映卫生院的业务工作规模和效率。疾病分类统计报表：按照国际疾病分类标准，对患者疾病进行分类统计，分析疾病谱变化，为疾病防治提供数据支持。三、医疗文书书写规范1.基本要求书写工具：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写内容：医疗文书应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。书写格式：病历应按照规定的格式和项目进行书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.病历书写规范门诊病历：初诊病历应在接诊时及时完成，复诊病历应重点记录病情变化和治疗效果。诊断应明确，治疗措施应具体、合理。住院病历：住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，确保信息准确无误。入院记录：由经治医师书写，应在患者入院后24小时内完成。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：首次病程记录应在患者入院８小时内由经治医师书写完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师应每周至少查房1次，主任医师（副主任医师）应每周至少查房2次。查房记录应详细记录查房意见和诊疗决策。手术患者病程记录：术前应书写术前小结、术前讨论、麻醉术前访视记录等；术后应及时书写术后首次病程记录、术后病程记录，记录手术过程、术后病情变化及处理措施等。手术同意书：是指手术医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、手术过程中可能出现的意外情况及应对措施等。麻醉同意书：是指麻醉医师在麻醉实施前，向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的意外情况及应对措施等。输血治疗知情同意书：是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血风险、输血过程中可能出现的不良反应及应对措施等。特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括检查（治疗）项目、目的、风险、可能出现的并发症及应对措施等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签署病情危重的医疗文书。内容包括患者目前诊断、病情现状、可能出现的病情变化及预后等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医生开写医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。医嘱内容应准确、完整，包括医嘱时间、内容、医师签名等。护士执行医嘱后应及时签名，并注明执行时间。辅助检查报告单：各种辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。报告单应规范、完整，注明检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名等。检查结果应由具有相应资质的检验、检查人员出具，并加盖医院相关科室印章。体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等生命体征及相关信息。应按照规定的格式和要求准确填写，做到字迹清晰，页面整洁。医学影像检查资料：包括X线、CT、MRI、超声等检查的图像资料和诊断报告。应妥善保存，便于查阅和会诊。病理资料：包括病理检查申请单、病理切片、病理诊断报告等。病理诊断报告是疾病诊断的“金标准”，应确保其准确性和完整性。3.护理文书书写规范护理记录单：根据患者病情变化及时记录，重点记录患者的生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果评价等。记录应客观、真实、准确、及时、完整，体现护理工作的连续性和动态性。医嘱执行单：严格按照医嘱要求执行，并及时准确记录执行时间、执行者签名等信息。对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通确认，不得擅自更改。四、医疗文书的审核与修改1.审核流程科室内部审核：经治医师完成病历书写后，应先由本科室上级医师进行审核。上级医师应认真审查病历内容，包括诊断是否明确、治疗措施是否合理、病程记录是否完整等，对存在的问题及时提出修改意见。医疗质量管理部门审核：医疗质量管理部门定期对归档病历进行抽查审核。审核内容包括病历书写质量、医疗行为规范性、医疗安全管理等方面。对审核中发现的问题，及时反馈给相关科室，并督促整改。终末病历审核：患者出院后，病历应在规定时间内归档。终末病历审核由医疗质量管理部门组织，邀请相关专家组成审核小组进行全面审核。审核合格的病历方可归档保存。2.修改要求病历书写过程中出现错字、漏项等需要修改时，应按照规定的方法进行修改，并注明修改时间和修改人签名。已归档的病历原则上不得修改。如确需修改，应按照医院规定的程序进行审批。修改时应在原记录处注明修改日期，并由修改人签名，同时保留原记录内容，使修改前后的内容均能清晰可辨。五、医疗文书的保管与借阅1.保管制度病历归档：患者出院后，经治医师应在规定时间内将病历整理齐全，交科室质控员审核后，送医院病案室归档保存。归档病历应按照一定的顺序排列，便于查阅。保管期限：住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。门诊病历的保管期限由医院自行确定，但应满足医疗纠纷处理等需要。保管环境：病案室应具备适宜的保管条件，保持通风、干燥、防火、防潮、防虫、防盗等。对电子病历应进行备份存储，并定期维护，确保数据安全。2.借阅制度借阅范围：因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可借阅病历。其他单位或个人因特殊原因需要借阅病历时，应按照医院规定办理相关手续。借阅流程：本院医务人员借阅病历时，应填写借阅申请单，经所在科室主任批准后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过2周，如需延期，应办理续借手续。其他单位或个人借阅病历时，需持单位介绍信，经医院医务科批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在指定地点查阅，不得擅自带出医院或转借他人。归还要求：借阅者应按时归还病历，不得损坏、丢失病历。如发现病历有损坏或丢失情况，应及时报告病案室，并承担相应的责任。六、医疗文书的保密与安全1.保密制度医疗文书涉及患者的个人隐私和医疗信息，全体医务人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者的医疗信息。在医疗活动中，因工作需要查阅、使用医疗文书的人员，应严格限定在履行工作职责的范围内，并对所接触的患者信息予以保密。严禁将患者医疗信息用于非医疗目的或泄露给无关人员。对违反保密规定的行为，将依法依规追究责任。2.安全制度加强医疗文书的安全管理，防止病历丢失、被盗、篡改等情况发生。病案室应安装必要的安全防范设施，如监控设备、防盗门窗等。对电子病历系统应采取有效的安全防护措施，设置用户权限，防止数据被非法访问、修改或删除。定期对电子病历数据进行备份，确保数据安全可靠。如发生医疗文书安全事件，应立即采取措施进行处理，并及时向上级主管部门报告。同时，应积极配合相关部门进行调查，查明原因，采取相应的补救措施，减少损失和影响。七、医疗文书的质量考核与奖惩1.质量考核医疗质量管理部门定期对医疗文书质量进行考核评价。考核内容包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。建立医疗文书质量考核指标体系，采用百分制评分方法，对每份病历进行量化评分。考核结果作为科室和个人医疗质量考核的重要依据。2.奖惩