重症专科培训试题及答案

重症专科培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于ICU患者急性肾损伤（AKI）的诊断标准（KDIGO），下列哪项错误？A.48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）B.7天内血肌酐升至基线值的1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时D.尿量＜0.3ml/kg/h持续12小时答案：D（KDIGO标准中，尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时或＜0.3ml/kg/h持续24小时或无尿12小时可诊断AKI）2.患者男性，65岁，因“重症肺炎”收入ICU，血气分析：pH7.28，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg（FiO₂0.6），HCO₃⁻24mmol/L。该患者的酸碱失衡类型为？A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.单纯呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒答案：B（pH降低，PaCO₂升高，HCO₃⁻正常范围，符合单纯呼吸性酸中毒）3.感染性休克患者初始液体复苏的目标中心静脉压（CVP）为？A.2-4mmHgB.8-12mmHgC.15-20mmHgD.20-25mmHg答案：B（2021年拯救脓毒症运动指南推荐初始液体复苏目标CVP8-12mmHg，机械通气患者可放宽至12-15mmHg）4.患者使用去甲肾上腺素维持血压，初始剂量通常为？A.0.01-0.03μg/kg/minB.0.03-0.1μg/kg/minC.0.5-1.0μg/kg/minD.1.0-2.0μg/kg/min答案：B（去甲肾上腺素为感染性休克首选血管活性药物，初始剂量推荐0.03-0.1μg/kg/min）5.ARDS患者肺保护性通气策略的目标潮气量为？A.4-6ml/kg（预测体重）B.6-8ml/kg（实际体重）C.8-10ml/kg（预测体重）D.10-12ml/kg（实际体重）答案：A（ARDS柏林标准推荐潮气量4-6ml/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O）6.关于重症患者血糖管理，2023年最新指南推荐的控制目标为？A.6.1-7.8mmol/LB.7.8-10.0mmol/LC.10.0-11.1mmol/LD.11.1-13.9mmol/L答案：B（非糖尿病重症患者血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，避免低血糖）7.患者机械通气时出现气道高压报警，首先应检查？A.呼吸机参数设置B.气管插管是否移位C.患者是否咳嗽或屏气D.呼吸道是否有痰液阻塞答案：D（气道高压常见原因包括痰液阻塞、支气管痉挛、肺顺应性下降等，首先需排除痰液阻塞）8.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的正常范围是？A.50-60%B.65-75%C.80-90%D.90-100%答案：B（ScvO₂反映组织氧供与氧耗平衡，正常65-75%，低于65%提示氧供不足或氧耗增加）9.患者因“上消化道出血”入ICU，血压70/40mmHg，心率130次/分，意识模糊。此时最优先的治疗是？A.急诊胃镜止血B.快速输注红细胞C.液体复苏（晶体液30ml/kg）D.应用血管活性药物答案：C（低血容量性休克需优先液体复苏，初始30ml/kg晶体液快速输注）10.关于CRRT（连续性肾脏替代治疗）的抗凝策略，下列哪项错误？A.无出血风险患者首选普通肝素抗凝B.肝素诱导血小板减少症（HIT）患者可用阿加曲班C.严重出血患者推荐无抗凝剂治疗D.枸橼酸抗凝适用于所有肾功能不全患者答案：D（枸橼酸抗凝需监测离子钙，严重肝功能不全患者可能发生枸橼酸蓄积，需谨慎）11.患者体温39.5℃，白细胞18×10⁹/L，降钙素原（PCT）5.2ng/ml，最可能的诊断是？A.病毒感染B.细菌感染C.自身免疫性疾病D.肿瘤热答案：B（PCT＞2ng/ml强烈提示细菌感染，病毒感染PCT通常＜0.5ng/ml）12.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危时间窗是？A.插管后24小时内B.插管后48-72小时C.插管后5-7天D.插管后10天以上答案：B（VAP多发生于机械通气48-72小时后，早发VAP＜5天，晚发VAP≥5天）13.患者血气分析：pH7.32，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L。该患者的酸碱失衡类型为？A.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒C.单纯代谢性酸中毒D.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒答案：A（pH降低，HCO₃⁻降低提示代谢性酸中毒；PaCO₂降低提示呼吸代偿性碱中毒）14.关于脓毒症的定义（Sepsis-3），核心是？A.感染+SIRS（全身炎症反应综合征）B.感染+序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分C.感染+血压下降需血管活性药物D.感染+乳酸＞2mmol/L答案：B（2016年Sepsis-3定义为感染引起的危及生命的器官功能障碍，诊断标准为感染+SOFA评分较基线升高≥2分）15.患者突发意识丧失，心电监护显示室颤，首要处理是？A.静脉注射胺碘酮B.立即胸外按压C.非同步电除颤（200J）D.开放气道人工呼吸答案：C（室颤/无脉性室速的首要处理是立即非同步电除颤，单相波200J，双相波120-200J）16.关于镇痛镇静药物的选择，下列哪项正确？A.芬太尼适用于血流动力学不稳定患者B.丙泊酚具有镇痛作用，可单独用于镇痛C.右美托咪定无呼吸抑制，适合长期镇静D.咪达唑仑代谢不受肝功能影响答案：A（芬太尼对循环抑制轻，适合血流动力学不稳定患者；丙泊酚无镇痛作用；右美托咪定适合短期镇静；咪达唑仑经肝脏代谢，肝功能不全需调整剂量）17.患者诊断为急性肺栓塞，血压80/50mmHg，首选治疗是？A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.手术取栓D.多巴酚丁胺升压答案：B（血流动力学不稳定的肺栓塞（休克/低血压）需紧急溶栓，首选尿激酶或rt-PA）18.中心静脉导管（CVC）穿刺最常见的并发症是？A.气胸B.血胸C.导管相关性血流感染（CRBSI）D.空气栓塞答案：A（锁骨下静脉穿刺气胸发生率约1-3%，为最常见并发症）19.患者机械通气时，FiO₂0.6，PaO₂60mmHg，SpO₂88%，首先应？A.增加潮气量B.提高PEEP（呼气末正压）C.改为反比通气D.气管镜吸痰答案：B（低氧血症时，提高PEEP可增加功能残气量，改善氧合）20.关于重症患者营养支持，下列哪项错误？A.早期肠内营养（24-48小时内）B.肠内营养目标量为25-30kcal/kg/dC.严重应激期需过度喂养（＞30kcal/kg/d）D.无法肠内营养时选择肠外营养答案：C（严重应激期应避免过度喂养，目标量25-30kcal/kg/d，过度喂养增加代谢负担）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.感染性休克的早期目标导向治疗（EGDT）包括哪些内容？A.6小时内CVP达标（8-12mmHg）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%答案：ABCD（EGDT核心为6小时内完成CVP、MAP、尿量、ScvO₂/SvO₂目标）2.ARDS的柏林诊断标准包括？A.起病时间：已知临床insult后≤7天B.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度200-300，中度100-200，重度＜100C.胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）D.肺水肿原因：不能用心力衰竭或容量超负荷完全解释答案：ABCD（柏林标准四要素：时间、氧合、影像、肺水肿原因）3.重症患者深静脉血栓（DVT）的预防措施包括？A.机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置）B.药物预防（低分子肝素、普通肝素）C.早期活动D.常规放置下腔静脉滤器答案：ABC（DVT预防首选机械+药物，仅高出血风险患者单用机械预防；下腔静脉滤器用于已发生DVT且抗凝禁忌者）4.关于机械通气患者脱机评估，正确的是？A.氧合：FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O，PaO₂≥60mmHgB.自主呼吸试验（SBT）：T管或低水平压力支持（5-8cmH₂O）C.呼吸频率≤35次/分，浅快呼吸指数（f/Vt）≤105D.血流动力学稳定（无活动性心肌缺血、心律失常）答案：ABCD（脱机评估需满足氧合、通气功能、血流动力学、神志等多方面条件）5.重症患者高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）的紧急处理措施包括？A.10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性）B.胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进钾向细胞内转移）C.5%碳酸氢钠100ml静滴（纠正酸中毒，促进钾转移）D.立即血液透析答案：ABCD（高钾血症处理：钙盐对抗心肌毒性→胰岛素/葡萄糖/碳酸氢钠促进钾内流→β₂受体激动剂→排钾（利尿剂、树脂）→透析）6.关于脓毒症患者抗生素使用原则，正确的是？A.1小时内启动经验性抗生素治疗B.根据感染部位选择覆盖可能病原体的广谱抗生素C.48-72小时后根据培养结果降阶梯治疗D.疗程通常7-10天（特殊感染如真菌需延长）答案：ABCD（脓毒症需早期（1小时内）广谱抗生素，后续根据病原学调整，避免过度使用）7.机械通气患者发生气压伤的表现包括？A.突发呼吸困难加重B.气道压升高（平台压＞30cmH₂O）C.皮下气肿D.患侧呼吸音减弱答案：ABCD（气压伤包括气胸、纵隔气肿等，表现为呼吸循环恶化、气道压变化、体征异常）8.关于CRRT的适应症，正确的是？A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）C.容量超负荷（利尿剂无效）D.脓毒症合并AKI（无论尿量多少）答案：ABCD（CRRT适应症包括AKI伴严重电解质/酸碱紊乱、容量负荷过重、药物中毒、脓毒症等）9.重症患者镇痛镇静的目标包括？A.缓解疼痛，消除焦虑、恐惧B.减少应激反应，降低氧耗C.改善睡眠，协调机械通气D.维持适当的意识水平（RASS评分-2至0）答案：ABCD（镇痛镇静目标需个体化，核心为改善患者舒适度、器官功能及治疗耐受性）10.关于心肺复苏（CPR）的质量控制，正确的是？A.按压深度5-6cm（成人）B.按压频率100-120次/分C.按压-通气比30:2（单/双人）D.尽量减少按压中断（＜10秒）答案：ABCD（2020年AHA指南强调高质量CPR的关键指标：深度、频率、按压比例、中断时间）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述脓毒症休克的诊断标准（Sepsis-3）。答案：脓毒症休克是脓毒症的子集，需满足以下条件：（1）感染引起的脓毒症（感染+SOFA评分较基线升高≥2分）；（2）经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg；（3）血乳酸＞2mmol/L（排除低血容量因素）。2.列举ARDS肺保护性通气策略的具体措施。答案：（1）小潮气量：4-6ml/kg（预测体重），避免容量伤；（2）限制平台压：≤30cmH₂O（目标≤28cmH₂O）；（3）适当PEEP：根据氧合及肺顺应性调整（通常5-15cmH₂O），防止肺泡塌陷；（4）允许性高碳酸血症：pH≥7.20时可接受PaCO₂升高；（5）俯卧位通气（中重度ARDS，PaO₂/FiO₂＜150mmHg）；（6）维持FiO₂≤0.6（目标SpO₂88-95%）。3.简述重症患者急性胃肠损伤（AGI）的分级及处理原则。答案：分级：Ⅰ级（风险期）：存在胃肠功能障碍危险因素（如休克、机械通气），无明显症状；Ⅱ级（功能障碍期）：出现腹胀、胃潴留（胃残余量＞500ml/4h）、腹泻或肠鸣音减弱；Ⅲ级（功能衰竭期）：肠麻痹（肠鸣音消失）、消化道出血（显性出血或隐性失血）、腹腔高压（IAP≥12mmHg）；Ⅳ级（严重衰竭期）：出现腹腔间隔室综合征（IAP≥20mmHg伴器官功能障碍）。处理原则：Ⅰ级：早期肠内营养（24-48小时），避免大量液体复苏；Ⅱ级：暂停或减量肠内营养，使用促胃肠动力药（红霉素、莫沙必利），纠正电解质紊乱；Ⅲ级：禁食，胃肠减压，评估腹腔高压，使用生长抑素（消化道出血）；Ⅳ级：紧急腹腔减压（手术或穿刺），多器官支持。4.简述去甲肾上腺素与多巴胺在感染性休克中的应用区别。答案：（1）作用机制：去甲肾上腺素主要激动α受体（收缩血管），微弱β₁受体激动（增强心肌收缩）；多巴胺低剂量（＜5μg/kg/min）激动DA受体（扩张肾血管），中剂量（5-10μg/kg/min）激动β₁受体（正性肌力），高剂量（＞10μg/kg/min）激动α受体（缩血管）。（2）推荐地位：去甲肾上腺素为感染性休克首选（2021年SSC指南），因可更有效提升MAP且不增加心律失常风险；多巴胺仅用于心率慢、低心排血量且无快速性心律失常患者（如心脏术后）。（3）副作用：多巴胺可能导致心动过速、心律失常、内脏血流减少；去甲肾上腺素可能加重组织缺血（需联合小剂量多巴胺或多巴酚丁胺改善微循环）。5.简述机械通气患者气管插管的拔管指征。答案：（1）原发病控制（如肺炎好转、神经功能恢复）；（2）氧合达标：FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O，PaO₂≥60mmHg（或SpO₂≥90%）；（3）通气功能：自主呼吸试验（SBT）成功（T管或压力支持5-8cmH₂O下，呼吸频率≤35次/分，pH≥7.30，PaCO₂≤50mmHg，持续30-120分钟）；（4）咳嗽反射良好（能有效清除气道分泌物）；（5）血流动力学稳定（无低血压需大剂量血管活性药物，无严重心律失常）；（6）意识清醒（GCS≥8分，能配合指令）。四、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：患者男性，68岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊2小时”入ICU。既往有2型糖尿病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO₂88%（FiO₂0.6）。双肺可闻及湿啰音，腹部软，无压痛。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%，PCT8.5ng/ml，血乳酸4.2mmol/L，血糖18.6mmol/L，血气分析：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，BE-9mmol/L。胸部CT：双肺多发斑片状渗出影。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（2）需立即进行哪些关键治疗？（3）如何评估液体复苏效果？答案：（1）初步诊断：①脓毒症休克（肺炎来源）；②ARDS（中度）；③代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；④2型糖尿病（高血糖）。诊断依据：①感染证据：发热、咳嗽，双肺湿啰音，CT渗出影，WBC及PCT升高；②脓毒症休克：感染基础上，MAP（75+2×45)/3=55mmHg＜65mmHg，需血管活性药物维持，血乳酸4.2mmol/L＞2mmol/L；③ARDS：PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7mmHg（中度，100-200为中度，＜100为重度？此处需纠正：PaO₂/FiO₂=55/0.6=91.7，属于重度ARDS（＜100））；④酸碱失衡：pH7.25（酸），HCO₃⁻14mmol/L（代谢性酸中毒），PaCO₂30mmHg（代偿性呼吸性碱中毒）；⑤高血糖：血糖18.6mmol/L（糖尿病史）。（2）关键治疗：①液体复苏：30ml/kg晶体液（患者体重按70kg计算，需2100ml），目标CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；②抗生素治疗：1小时内经验性覆盖肺炎常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体，若为医院获得性需覆盖铜绿假单胞菌、MRSA），首选β-内酰胺类+大环内酯类（如头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素）或呼吸喹诺酮（莫西沙星）；③调整血管活性药物：去甲肾上腺素为基础（目标MAP≥65mmHg），若心输出量低可联合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）；④肺保护通气：小潮气量（4-6ml/kg，70kg患者420-480ml），PEEP8-12cmH₂O（根据氧合调整），目标SpO₂88-95%；⑤控制血糖：胰岛素静脉输注，目标7.8-10.0mmol/L；⑥乳酸监测：每2小时测乳酸，目标24小时内乳酸清除率＞10%；⑦其他：营养支持（24-48小时肠内营养）、深静脉血栓预防（低分子肝素）、镇痛镇静（右美托咪定或丙泊酚）。（3）液体复苏效果评估：①血流动力学指标：MAP≥65mmHg，CVP8-12mmHg（机械通气12-15mmHg）；②组织灌注指标：尿量≥0.5ml/kg/h（35ml/h），乳酸下降（2小时乳酸清除率＞10%），ScvO₂≥70%；③超声评估：下腔静脉变异度（＜50%提示容量反应性差），左心室充盈压（舒张末期面积变化）；④临床体征：意识改善（从模糊到清醒），皮肤温度回暖，毛细血管再充盈时间＜2秒。案例2：患者女性，50岁，“胆囊结石伴急性胆囊炎”术后第3天，突发呼吸急促（R35次/分），心率120次/分，血压85/50mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹胀明显，肠鸣音消失。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，PCT3.2ng/ml，血乳酸2.8mmol/L，血气分析：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻15mmol/L。腹腔引流液浑浊，培养提示大肠埃希菌（ESBL阳性）。问题：（1）该患者出现呼吸衰竭的可能原因是什么？（2）需完善哪些检查明确诊断？（3）请制定下一步