河南卫生厅病历规章制度

PAGE河南卫生厅病历规章制度一、总则1.目的本病历规章制度旨在规范河南卫生系统内病历的书写、管理与使用，确保医疗质量与安全，保障患者权益，促进医疗信息的准确传递与有效利用，为医疗管理、教学、科研及医疗纠纷处理提供可靠依据。2.适用范围本规章制度适用于河南省各级各类医疗卫生机构及其医务人员在医疗活动中形成的病历。包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等各种形式的病历记录。3.基本原则真实性原则：病历应如实记录患者的病情、诊疗过程、医疗措施及结果等信息，严禁虚假记录。完整性原则：病历内容应涵盖患者基本信息、诊疗经过、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情变化等各个方面，确保信息完整无缺。准确性原则：病历记录应准确无误，数据准确、医学术语规范、逻辑清晰，避免模糊不清或歧义性表述。及时性原则：病历应在规定时间内及时书写、整理与归档，保证医疗信息的时效性，以便及时指导诊疗工作。保密性原则：严格保护患者隐私，病历中的患者信息未经授权不得泄露，确保患者个人信息安全。二、病历书写规范1.基本要求书写人员资质：病历应由经注册的执业医师和执业助理医师按照规定的内容和格式书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写工具与载体：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。电子病历系统应当具备完善的复制管理功能，能准确、完整记录复制过程，保证复制件与原件一致，并妥善保存。书写格式与字体：病历应按照规定的格式书写，内容完整、字迹清晰、表述准确。一般采用A4纸打印或书写，字体工整，不得涂改、挖补、剪贴。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.门（急）诊病历书写规范首页内容：门（急）诊病历首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果及诊断、治疗意见等内容应详细记录。每次就诊均应填写就诊日期和诊断。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。复诊记录：应重点记录前次诊疗后的病情变化、治疗效果、药物不良反应等，补充必要的检查及诊断，提出进一步的诊疗意见。门诊复诊病历应注明“复诊”。3.住院病历书写规范住院病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况职业、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等项目。需准确填写患者基本信息，确保与患者身份证明一致。病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化及诊疗过程的连续性记录，由经治医师书写，至少3天记录一次，病情变化随时记录。应详细记录病情观察、检查结果分析、诊疗措施调整及其理由等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、危重病例，应及时组织讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见、会诊医师签名等。会诊申请单应详细填写患者基本情况、病情摘要、申请会诊理由等。会诊意见应明确、具体，提出诊断及治疗建议。手术记录：手术记录由手术者或第一助手书写，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。手术经过应详细描述手术步骤、重要组织器官的操作情况等。麻醉记录：麻醉记录由麻醉医师书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方法、麻醉诱导及维持过程、麻醉期间病情变化及处理、麻醉效果评估等。应准确记录麻醉过程中的各项参数及用药情况。出院记录：患者出院前，由经治医师书写。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等。三、病历管理规定1.病历的建立与收集病历建立：医疗机构应当为门（急）诊患者建立门（急）诊病历，为住院患者建立住院病历。病历资料应在患者就诊或住院时及时收集，确保信息的完整性与准确性。病历收集流程：门（急）诊病历由接诊医师负责收集整理，住院病历由病房护士在患者入院后及时将各种检查报告、护理记录等资料整理交予经治医师，经治医师负责汇总书写完整的住院病历。2.病历的整理与归档病历整理：病历书写完成后，应按照规定的顺序进行整理。门（急）诊病历按就诊时间顺序排列，住院病历依次包括住院病历首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录等。各种检查报告、影像资料等应分类粘贴整齐，附于相应病历之后。病历归档：整理后的病历应及时归档保存。门（急）诊病历可按日或周归档，住院病历应在患者出院后规定时间内归档，一般不超过7个工作日。归档病历应存放于专门的病历档案室或档案柜，便于查找与管理。3.病历的借阅与复印借阅规定：医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当办理借阅手续，经医务部门批准后，在指定地点查阅，借阅人员不得擅自将病历带出指定区域，不得转借他人。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅时间，应重新办理手续。复印规定：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应当提供有效身份证明，并填写复印申请表。医疗机构受理申请后，应当在规定时间内提供病历复印件，并加盖证明印记。复印病历应当按照规定收取工本费。4.病历的保存期限门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历的保存期限自患者出院之日起不少于30年。电子病历与纸质病历具有同等效力，其保存期限按照纸质病历的规定执行，并定期进行备份，防止数据丢失。四、病历质量控制1.质量控制组织成立病历质量控制小组：由医院医务部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、分析与反馈病历质量问题等工作。职责分工：医务部门负责统筹协调病历质量控制工作，制定工作计划与考核指标；临床科室主任负责本科室病历质量的管理与监督，组织本科室医务人员学习病历书写规范；质控医师负责对本科室病历进行定期检查与质量评估，提出改进意见；质控护士负责检查护理记录的质量，确保护理记录与医疗记录的一致性。2.质量控制标准书写质量标准：病历内容应完整、准确、清晰、及时，符合书写规范要求。包括格式规范、字迹工整、无错别字、标点符号正确、医学术语使用恰当等。内涵质量标准：病历应客观反映患者病情变化及诊疗过程，诊断明确，治疗措施合理有效，辅助检查结果与诊断相符，病情分析与诊疗计划合理。一致性标准：病历中各项记录之间应相互一致，如病程记录与检查报告、医嘱记录等应相符，避免出现矛盾或不一致的情况。3.质量检查与评估定期检查：病历质量控制小组定期对各临床科室的病历进行检查，检查方式包括随机抽查、专项检查等。检查比例应不低于科室病历总数的一定比例，如10%20%。质量评估：根据质量控制标准对检查的病历进行评分，评估病历质量等级。质量等级可分为优秀、合格、不合格。对不合格病历应详细记录存在的问题，分析原因，提出整改意见。结果反馈：将病历质量检查结果及时反馈给相关科室及医务人员，对存在的问题进行通报批评，并要求限期整改。对病历质量优秀的科室及个人进行表彰与奖励。五、病历安全与保密1.病历安全管理防火防盗：病历档案室或存放病历的区域应配备必要的防火、防盗设施，如灭火器、防盗门、防盗窗等，确保病历资料的安全存放。防潮防虫：病历应存放在干燥、通风的环境中，防止受潮发霉。定期对病历进行检查，防止虫害侵蚀。数据安全：对于电子病历，应采取有效的数据安全防护措施，如设置防火墙、安装杀毒软件、定期备份数据等，防止数据泄露、丢失或被篡改。2.病历保密措施人员培训：加强对医务人员的保密教育，提高保密意识，使其了解病历保密的重要性及相关法律法规要求。制度约束：建立严格的病历保密制度，明确规定医务人员在病历管理过程中的保密职责与义务，对违反保密规定的行为进行严肃处理。权限管理：对病历信息系统设置不同的访问权限，根据医务人员的工作职责与业务需求，严格限制对病历内容的访问范围，防止无关人员查阅病历信息。六、病历在医疗纠纷处理中的作用1.作为证据的重要性病历是医疗纠纷处理中的关键证据之一，它客观记录了患者的病情、诊疗过程、医疗措施及结果等信息，对于判断医疗机构是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系具有重要的证明作用。2.病历在纠纷处理中的应用鉴定依据：在医疗纠纷鉴定过程中，病历是鉴定专家进行分析判断的重要依据。鉴定机构通过审查病历内容，评估医疗机构的诊疗行为是否符合诊疗规范、是否尽到了合理的诊疗注意义务等。责任认定：病历记录的完整性、准确性及合理性直接影响医疗纠纷责任的认定。如病历中存在关键信息缺失、记录错误或诊疗措施不合理等情况，可能会导致医疗机构承担相应的责任。赔偿计算参考：病