护理部手卫生管理制度

PAGE护理部手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强护理部手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障患者和医护人员的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于护理部全体护理人员，包括护士、护师、主管护师、副主任护师及主任护师等各级护理岗位人员。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）3.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）二、手卫生的定义与重要性（一）手卫生的定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）手卫生的重要性手卫生是预防医院感染传播的重要措施之一。通过有效的手卫生，可以显著降低医院感染的发生率，保护患者免受因医护人员手部污染而导致的交叉感染，同时也保障了医护人员自身的职业健康。据统计，严格执行手卫生制度可使医院感染率降低[X]%，有效减少患者的住院时间和医疗费用，提高医疗质量和安全水平。三、手卫生管理职责（一）护理部职责1.负责制定、修订和完善护理部手卫生管理制度，并监督制度的执行情况。2.定期组织护理人员进行手卫生知识培训和考核，提高护理人员手卫生意识和技能。3.对护理人员手卫生执行情况进行定期检查和不定期抽查，及时发现问题并督促整改。4.协调与医院感染管理部门等相关部门的工作，共同推进医院手卫生管理工作的落实。（二）科室护士长职责1.负责本科室护理人员手卫生工作的组织实施和日常管理，确保本科室护理人员严格执行手卫生制度。2.定期对本科室护理人员进行手卫生知识培训和指导，提高本科室护理人员手卫生依从性。3.监督本科室护理人员手卫生执行情况，对违反手卫生制度的行为及时进行纠正和教育。4.收集本科室护理人员手卫生执行情况的相关数据，定期向护理部汇报。（三）护理人员职责1.严格遵守护理部手卫生管理制度，自觉执行手卫生措施，确保手卫生依从性达到[X]%以上。2.积极参加护理部和科室组织的手卫生知识培训和考核，掌握正确的手卫生方法和技能。3.在进行各项护理操作前后，主动进行手卫生，包括洗手、卫生手消毒或外科手消毒，防止交叉感染。4.发现其他护理人员手卫生执行不符合要求时，及时提醒和纠正。四、手卫生设施与用品管理（一）洗手设施1.各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头、洗手液（皂液）等。洗手池应安装在方便使用的位置，水龙头应采用非手触式开关。2.洗手液（皂液）应保持充足供应，定期更换，确保其质量符合卫生标准。洗手液（皂液）的容器应保持清洁，无破损、无渗漏。3.配备干手设施，如干手纸、干手机等。干手设施应定期维护和清洁，确保其正常使用。（二）手消毒剂1.各科室应配备适量的速干手消毒剂，速干手消毒剂应符合国家相关标准要求，具有良好的消毒效果和安全性。2.速干手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、护理站等。其容器应保持清洁，定期更换，防止污染。3.定期对速干手消毒剂进行质量监测，确保其有效成分含量符合规定要求。（三）手卫生设施与用品的维护与管理1.护理部负责定期对全院洗手设施、手消毒剂等手卫生设施与用品进行检查和维护，确保其正常使用。2.科室护士长负责本科室洗手设施、手消毒剂等的日常管理，定期检查其使用情况和完好程度，及时发现问题并报告护理部进行维修或更换。3.护理人员在使用手卫生设施与用品过程中，如发现设施损坏或用品不足等情况，应及时向科室护士长报告。五、手卫生规范与流程（一）洗手规范与流程1.在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后、脱手套后以及护理不同患者之间等情况下，均应洗手。2.洗手步骤：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。3.洗手时间：认真揉搓双手至少[X]秒，应保证整个手掌、手背、手指、指缝等部位均得到充分清洗。4.用流动水彻底冲洗双手，使洗手液（皂液）完全冲净。5.用干手纸或干手机擦干双手。（二）卫生手消毒规范与流程1.在以下情况下，应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.卫生手消毒步骤：取适量的速干手消毒剂于掌心；严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3.卫生手消毒揉搓时间应不少于[X]秒。（三）外科手消毒规范与流程1.外科手术前必须进行外科手消毒，防止手术过程中手部细菌污染手术切口，引发手术部位感染。2.外科手消毒步骤：洗手：按照洗手规范与流程，用肥皂（皂液）和流动水彻底清洗双手及手臂，范围从指尖到肘上[X]cm。擦干：用无菌巾从手部向肘部擦干双手及手臂。消毒：取适量的外科手消毒剂于掌心，按照以下方法进行揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；用消毒剂认真揉搓双手及手臂，从指尖到肘上[X]cm，揉搓时间不少于[X]分钟。待消毒剂自然干燥后，方可进行手术操作。六、手卫生培训与教育（一）培训计划1.护理部每年制定手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生的重要性、手卫生规范与流程、手卫生设施与用品的使用等。3.培训对象为护理部全体护理人员，新入职护士应在入职后[X]周内接受手卫生专项培训。（二）培训方式1.集中授课：定期组织护理人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的护理人员进行授课，讲解手卫生知识和技能。2.现场演示：在临床科室进行现场演示，由经验丰富的护士对手卫生规范与流程进行实际操作演示，让护理人员直观地掌握正确的手卫生方法。3.视频教学：利用多媒体设备播放手卫生相关视频资料，通过生动形象的画面和讲解，加深护理人员对手卫生的理解和记忆。4.案例分析：选取医院感染相关案例进行分析，引导护理人员认识手卫生执行不力可能导致的后果，提高手卫生意识。（三）培训考核1.护理部定期组织手卫生知识考核，考核方式包括理论考试和技能操作考核。2.理论考试内容涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识等，技能操作考核主要考查护理人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的规范与流程执行情况。3.考核成绩应记录在护理人员个人培训档案中，对于考核不合格的护理人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、手卫生监督与检查（一）监督检查组织1.护理部成立手卫生监督检查小组，由护理部主任担任组长，成员包括各科室护士长。2.监督检查小组负责定期对全院护理人员手卫生执行情况进行监督检查。（二）监督检查方法1.现场观察：在临床科室现场观察护理人员在进行各项护理操作前后是否主动进行手卫生，手卫生操作是否符合规范要求。2.手卫生依从性调查：通过问卷调查或现场询问等方式，了解护理人员手卫生的执行频率和依从性情况。3.手卫生效果监测：定期对护理人员手部进行细菌学监测，评估手卫生消毒效果。（三）监督检查结果反馈与整改1.监督检查小组应及时将监督检查结果反馈给各科室护士长和相关护理人员，对存在的问题进行详细记录。2.各科室护士长应针对监督检查中发现的问题，组织本科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施，并督促护理人员认真落实整改。3.护理部对各科室整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室，将进行全院通报批评，并纳入科室绩效考核。八、手卫生记录与档案管理（一）手卫生记录1.护理人员应如实记录自己的手卫生执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的时间、操作内容等。2.科室护士长应定期收集本科室护理人员的手卫生记录，进行整理和分析，总结本科室手卫生执行情况。（二）手卫生档案管理1.护理部建立护理人员手卫生档案，档案内容包括护理人员基本信息、手卫生培训记录、考核成绩、监督检查结果及整改情况等。2.手卫生档案应妥善保管，保存期限为[X]年。通过手卫生档案管理，可全面了解护理人员手卫生执行情况的动态变化，为持续改进手卫生管理工作提供依据。九、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生执行情况优秀的护理人员，护理部将给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。