儿童牙科护理合同（2025年预防护理协议）

儿童牙科护理合同（2025年预防护理协议）甲方（诊所）：[诊所名称]统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]地址：[诊所注册地址]联系电话：[诊所联系电话]乙方（家长）：[家长全名]身份证号码：[家长身份证号码]地址：[家长常用地址]联系电话：[家长联系电话]服务对象：儿童[儿童全名]，性别[男/女]，出生日期[儿童出生日期]，身份证号/出生证明号[儿童身份证号/出生证明号]鉴于甲方为专业牙科医疗机构，乙方为其合法患者，现就乙方子女在2025年度接受口腔预防护理服务事宜，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务范围与内容1.1甲方同意在2025年度为服务对象提供以下口腔预防护理服务：（1）口腔检查与评估：每年不少于[次数]次，旨在全面了解儿童口腔健康状况，识别潜在风险。（2）专业口腔清洁：每年不少于[次数]次，包括去除牙菌斑、牙结石，光滑牙面，指导正确的口腔清洁方法。（3）口腔健康教育：每次服务时进行，向家长及儿童普及口腔卫生知识、饮食习惯与口腔健康的关系、疾病预防等。（4）窝沟封闭：根据服务对象牙齿具体情况，在磨牙窝沟处涂抹封闭剂，预防窝沟龋，具体实施数量和位置由甲方医生根据专业判断决定。（5）氟化物应用：根据风险评估结果，每年进行[次数]次氟化物局部应用，增强牙齿抗龋能力。（6）牙面染色去除：如服务对象牙面有轻微色素沉着，可提供染色牙面去除服务。（7）X射线检查（拍片）：根据临床需要，在取得乙方书面同意后进行，用于辅助诊断。甲方应向乙方充分告知拍片的必要性与潜在风险。（8）其他预防性措施：如医生判断必要的脱敏治疗、饮食指导等。1.2服务地点：甲方诊所内指定的口腔预防护理区域。1.3服务时间：甲方提供预防护理服务的时间为[具体时间段，例如：每周一至周五上午9:00至12:00，下午14:00至17:00]。具体服务时间由乙方提前预约确定。第二条服务期限本协议服务期限为自2025年1月1日起至2025年12月31日止，为期一年。第三条费用与支付方式3.1服务费用：（1）年度套餐总费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。（2）单项服务费用标准如下：[列出各项服务的具体单价，例如：口腔检查费人民币[金额]元/次，专业清洁费人民币[金额]元/次，窝沟封闭费人民币[金额]元/颗，氟化物应用费人民币[金额]元/次，X射线检查费人民币[金额]元/次……]（3）上述费用已包含[说明费用包含的内容，例如：检查费、材料费、医生劳务费等]，不含政府规定的税费，如需开具发票，相关税额由乙方承担。3.2支付方式：乙方应于预约服务前[时间，例如：当日、提前一周]通过[方式，例如：现金、银行转账、刷卡]向甲方支付相应服务费用。如选择分期支付或其他方式，按[具体约定]执行。3.3费用调整：如遇国家政策调整、材料成本显著变化等不可归责于双方的原因，导致服务费用需要调整的，甲方应提前[时间，例如：三十日]书面通知乙方，双方协商一致后可进行调整。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：（1）按本协议约定及国家医疗规范，为服务对象提供安全、有效、规范的口腔预防护理服务。（2）确保所有参与服务的医护人员均具备相应的执业资格和专业能力。（3）为服务对象提供清洁、卫生、安全的诊疗环境。（4）在服务前，向乙方充分告知服务项目、流程、预期效果、潜在风险及不适反应，并进行口头解释，必要时提供书面材料，取得乙方书面知情同意后方可进行。（5）尊重服务对象的隐私，对其口腔健康信息严格保密，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。（6）为乙方提供清晰、详细的费用账单。（7）根据乙方预约，合理安排服务时间，并提供必要的服务提醒。4.2乙方的权利与义务：（1）有权了解本协议约定的服务内容、收费标准及服务流程。（2）有权要求甲方提供符合标准的预防护理服务。（3）有权根据自身情况，在了解相关风险后，自主决定是否接受某项或全部服务项目。（4）应按时足额支付本协议约定的服务费用。（5）应按照甲方约定的时间带服务对象准时前来接受服务，如需更改时间，应至少提前[时间]日与甲方联系并办理预约变更或取消手续，按甲方规定承担相应责任。（6）有义务向甲方提供服务对象真实、完整的健康信息，特别是过敏史（药物、食物等）、既往病史、正在使用的药物等，如有变化应及时告知。（7）有义务监督并鼓励服务对象遵守口腔健康指导，学习并实践正确的口腔清洁方法。（8）在服务过程中，应积极配合医护人员的操作，确保服务顺利进行。对于年幼的服务对象，家长应承担相应的看护责任。（9）应确保服务对象在接受服务前有基本的口腔清洁，遵从甲方的要求。第五条预约与取消5.1乙方需通过甲方指定的预约方式（如电话、在线平台等）预约服务时间。5.2乙方应至少提前[时间，例如：24小时]与甲方联系取消或更改预约。无故未能按时赴约且未提前取消的，甲方有权按服务费用总额的[比例，例如：10%]收取迟到或爽约违约金，但累计违约金不超过年度套餐费用的[比例，例如：20%]。若乙方已支付预约金，该违约金可从预约金中扣除。第六条知情同意乙方作为服务对象的法定代表人监护人，在此确认：已仔细阅读并完全理解本协议所有条款内容，特别是服务范围、费用、风险告知部分，已清楚了解甲方将为其子女提供的服务内容及相关注意事项。乙方自愿代表服务对象签署本协议，并同意甲方根据协议约定及医疗专业判断为其提供口腔预防护理服务。乙方授权甲方在服务过程中对服务对象拍摄X射线影像等，并已被告知相关风险。第七条隐私保护与保密双方承诺对在本协议签订及履行过程中获悉的对方商业秘密、乙方及服务对象的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康记录等）承担严格的保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。第八条违约责任8.1若甲方未能按约定提供服务，或服务质量存在严重问题，导致服务对象健康受到损害的，甲方应承担相应的医疗责任和赔偿责任。8.2若乙方未按时足额支付服务费用，甲方有权暂停相应服务或解除本协议，并要求乙方支付拖欠的费用及可能产生的滞纳金或违约金。8.3任何一方违反本协议第五条关于预约取消的约定，应承担相应的违约责任。8.4任何一方违反本协议第七条保密约定的，应承担相应的法律责任。第九条不可抗力因地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、重大疫情等不可预见、不能避免且不能克服的不可抗力因素，导致本协议无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。遇有不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供有效证明，双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否解除协议或部分免除责任，或延期履行。第十条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条协议的变更与解除11.1本协议的任何变更，均需双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2发生以下情况之一，本协议可被解除：（1）协议期限届满，双方未续签；（2）双方协商一致同意解除；（3）一方严重违反本协议约定，致使协议目的无法实现，守约方有权解除；（4）因不可抗力导致协议无法履行。第十二条协议的生效、期限与终止12.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。12.2本协议有效期为一年，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。12.3协议期满前[时间，例如：一个月]，如双方均无书面提出异议，本协议可自动续展一年，续展次数不限/最多续展[次数]次。如需终止，应提前[时间]书面通知对方。12.4协议终止或解除后，乙方应结清所有未付费用。甲方有权保留服务对象的口腔健康档案，作为医疗记录