医保考核制度制度

PAGE医保考核制度制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，依据国家及地方有关医保法律法规和行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及相关工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保法律法规，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的人员进行公平公正的考核，确保考核结果真实可靠。3.客观准确原则：以客观事实为依据，准确记录和评价医保服务行为及效果。4.激励改进原则：通过考核激励工作人员积极改进医保服务，提高服务质量。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策知晓度（10分）工作人员熟悉国家及地方医保政策，包括医保目录、报销比例、结算方式等，得810分。基本熟悉医保政策，但存在个别政策理解不准确的情况，得47分。对医保政策了解较少，存在较多政策盲区，得03分。2.医保政策执行准确性（20分）在医保服务过程中，严格按照医保政策执行，无违规操作，得1620分。偶有政策执行偏差，但未造成严重后果，得815分。多次出现政策执行错误，影响医保服务质量，得07分。（二）医保服务质量（40分）1.服务态度（10分）对待参保人员热情、耐心、周到，主动提供帮助，得810分。服务态度较好，但偶尔存在不够热情或耐心的情况，得47分。服务态度冷漠，对参保人员咨询或求助不予积极回应，得03分。2.服务效率（10分）能够及时为参保人员办理医保业务，无拖延现象，得810分。办理业务效率一般，存在偶尔拖延情况，得47分。经常拖延医保业务办理，影响参保人员体验，得03分。3.服务准确性（20分）医保业务办理准确无误，信息录入完整、准确，得1620分。出现少量业务办理错误或信息录入有误，但及时纠正，得815分。业务办理错误较多，信息录入频繁出错，得07分。（三）医保费用管理（20分）1.医保费用结算准确性（10分）医保费用结算数据准确，无多报、少报、错报等情况，得810分。结算数据基本准确，但存在个别小错误，得47分。结算数据错误较多，影响医保基金结算，得03分。2.医保费用控制合理性（10分）严格控制医保费用，无不合理费用支出，得810分。医保费用控制基本合理，但存在少量可优化空间，得47分。医保费用控制不力，出现较多不合理费用，得03分。（四）医保信息管理（10分）1.医保信息系统操作规范性（5分）熟练、规范操作医保信息系统，无违规操作，得45分。能基本操作医保信息系统，但存在一些不规范操作，得23分。医保信息系统操作不熟练，经常出现错误，得01分。2.医保信息安全管理（5分）严格遵守医保信息安全规定，无信息泄露等安全事故，得45分。信息安全管理基本到位，但存在一些小隐患，得23分。出现信息安全问题，影响医保信息安全，得01分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期或不定期对各部门医保服务情况进行现场检查，记录发现的问题。2.数据统计分析：通过医保信息系统及财务数据等，对医保费用结算、业务办理等数据进行统计分析，查找存在的问题。3.参保人员反馈：收集参保人员对医保服务的意见和建议，作为考核参考。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月对上一年度的医保服务情况进行全面考核。四、考核程序（一）数据收集1.医保管理部门在考核周期内，每月收集日常检查记录、医保信息系统数据、财务结算数据以及参保人员反馈意见等相关考核数据。2.各部门应在每月底前将本部门医保服务相关数据及情况报送至医保管理部门。（二）初步评估医保管理部门对收集到的数据进行整理和分析，对照考核标准，对各部门及工作人员的医保服务情况进行初步评估，确定考核得分的初步结果。（三）审核与反馈1.医保管理部门将初步考核结果反馈给各部门，各部门如有异议，可在接到反馈结果后的5个工作日内提出书面申诉。2.医保管理部门对申诉进行审核，必要时进行复查，核实情况后调整考核结果，并再次反馈给相关部门。（四）结果确定与公示1.医保管理部门根据审核后的结果，确定最终考核得分，并形成考核报告。2.考核结果在公司内部进行公示，公示期为5个工作日。公示无异议后，考核结果正式生效。五、考核结果应用（一）绩效奖金挂钩1.将医保考核结果与工作人员的绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金系数。考核得分90分及以上，绩效奖金系数为1.2。考核得分8089分，绩效奖金系数为1.1。考核得分7079分，绩效奖金系数为1.0。考核得分6069分，绩效奖金系数为0.8。考核得分60分以下，绩效奖金系数为0.5。2.绩效奖金根据公司绩效奖金分配方案进行发放。（二）评先评优参考考核结果作为公司评先评优的重要参考依据。年度医保考核得分排名前[X]%的部门和个人，在公司年度评优中优先考虑；考核得分较低且存在严重问题的部门和个人，取消当年评优资格。（三）培训与改进1.对于考核中发现的问题，医保管理部门及时组织相关部门和人员进行培训，帮助其提升医保服务能力和水平。2.各部门针对考核中存在的问题，制定具体的改进措施，明确责任人和整改期限，持续改进医保服务质量。六、违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策规定，故意多报、少报、错报医保费用。2.为参保人员提供虚假医保服务，骗取医保基金。3.泄露参保人员医保信息，造成不良影响。4.严重违反医保服务态度、服务效率等考核标准，给参保人员造成重大损失或恶劣影响。（二）处理措施1.对于首次出现违规行为且情节较轻的工作人员，给予警告处分，并责令其立即整改，追回违规费用。2.对于多次出现违规行为或情节严重的工作人员，除追回违规费用外，给予记过、降职、撤职等处分，直至解除劳动合同。3.因工作人员违规行为给公司造成经济损失的，公司有权要求