成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识总结2026

一、核心基础认知(一)定义与流行病学·定义：厌氧芽孢梭菌属的破伤风梭菌在伤口缺氧环境中萌发，产生外毒素引发的疾病，以骨骼肌强直性收缩、自主神经紊乱为主·流行病学：全球年发病约100万例，因疫苗接种发病率下降，(二)病原学与发病机制1.病原学：破伤风梭菌芽孢广泛存在于土壤、动物粪便中，抵抗力2.发病机制：外毒素经逆向轴突运输至中枢，不可逆阻断抑制性神(一)诊断原则·核心依据：特征性临床表现(牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、张口受限)+流行病学背景+排除其他疾病。·辅助检查：压舌板试验、肌电图早期发现肌肉强直；细菌培养、PCR、血清毒素检测辅助确诊。(二)潜伏期与分型1.潜伏期：通常3~21天(多数7天，俗称“七日疯”),与病情严重程度呈负相关(<7天提示病情危重)。o全身型：最常见，全身性肌肉强直痉挛，可累及呼吸肌致呼吸衰o局部型：仅受伤部位痉挛，预后好，可持续数周至数月。o头部型：头部创伤后1~2天发病，面部/喉部肌肉痉挛，病死(三)严重程度分级·推荐Ablett分级：轻型(轻度牙关紧闭，无痉挛/呼吸窘迫)、中型(中度牙关紧闭，轻中度短暂痉挛)、重型(严重牙关紧闭，持续痉挛，呼吸频率>40次/分)、特重型(重度痉挛，呼吸衰竭，持续自主神经功能紊乱)。(四)鉴别诊断·需与狂犬病(动物咬伤史，伴幻觉、躁狂)、脑炎/脑膜炎(发热、头痛、神经功能异常)、口腔/颞下颌关节疾病(无全身肌肉痉挛)、药物中毒(士的宁、吩噻嗪类)、癫痫(阵发性抽搐，伴意识障碍)等鉴别。(一)暴露分级·低风险：6小时内处理的浅表伤口，未接触污染物。·高风险：超过6小时处理、接触泥土/粪便等污染物、穿刺/撕脱/火器伤、烧烫伤、有坏死组织/异物的伤口。(二)免疫制剂o类型：百白破疫苗(DTaP)、白破疫苗(DT)、破伤风疫苗o效果：保护率>95%,全程3剂免疫后保护期5~10年。o破伤风抗毒素(TAT,马源，需皮试)、马破伤风免疫球蛋白(过敏风险较低)、破伤风人免疫球蛋白(HTIG,人源，无需皮试，保护期3~4周)、重组抗破伤风毒素单克隆抗体(全人源，保护期>90天，适合高危人群)。O(三)免疫程序o非免疫规划人群：全程3剂(第1、2剂间隔4~8周，第3剂 (12~18岁、60岁以上、高外伤风险者)优先加强。o特殊人群：孕妇孕27~36周接种DTaP;HIV感染者、移植患者需频繁加强并监测抗体。o伤口处置：生理盐水5~8PSI压力冲洗，彻底清创(清除坏死组织/异物),深伤口充分引流，避免闭合死腔。o免疫制剂使用：全程免疫且末次接种<5年，无需额外接种；高风险伤口或免疫史不详/未全程免疫者，需启动全程免疫+被o康复后管理：破伤风患者康复后视为未免疫者，尽早完成全程接四、治疗原则与措施(一)核心治疗框架·治疗现状：总体病死率10%~30%,重症(AblettⅢ~IV级)超50%,需早期诊断、规范综合管理。·核心环节：伤口处置、抗菌药物、中和游离毒素、控制肌肉痉挛与自主神经紊乱、气道管理、生命支持。(二)关键治疗措施1.伤口处置：彻底清创，敞开潜行腔隙，放置引流物，不做一期闭2.中和游离毒素：早期使用被动免疫制剂(HTIG3000~600OIU或TAT10000~6000OIU,一次性肌内注射),重症可酌情鞘内注3.抗菌药物：首选甲硝唑(静脉注射500mg每6~8小时1次，疗程7~10天);备选青霉素G、奥硝唑等，合并感染时经验4.控制肌肉强直与痉挛(核心):o一线药物：苯二氮草类(大剂量，增强GABA抑制，严禁突然停药)。o联合用药：效果不佳时联合丙泊酚(起效快)、右美托咪定(无呼吸抑制)。o重症用药：机械通气保障下短期使用肌松药(维库溴铵),最小o基础：充分镇静(苯二氮草类)。o对症：硫酸镁(一线)、短效拉贝洛尔(控制血压心率),禁用长效β受体阻滞剂。o气道管理：中重度患者尽早气管切开(优于经喉插管),必要时o营养支持：血流动力学稳定后24～48小时启动肠内营养，目标热量25~30kcal/(kg·d)。·研发方向：优