急诊科医院感染管理制度

急诊科医院感染管理制度第一章总则与法律依据1.1制定目的为降低急诊科患者及医务人员医院感染（HAI）发生率，将感染风险控制在可接受阈值（≤2%），依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672023）《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS/T5112023）等强制性文件，结合本院急诊科2022年3月—2023年12月18个月监测数据（共发生47例导管相关血流感染、23例多重耐药菌定植），特制定本制度，作为急诊科日常诊疗、教学、科研与质量考核的唯一感染管理准绳。1.2适用范围适用于急诊科所有区域：预检分诊区、红区（抢救室）、黄区（留观）、绿区（轻症）、EICU、医护生活区、医疗废物暂存间、清洁库房、标本运送通道。适用人群：在编医师、规培医师、进修医师、护理人员、保洁员、安保、外送维保、患者及陪人。1.3术语与阈值a.医院感染：入院48h后或急诊留观≥48h出现的新发感染。b.高风险操作：气管插管、中心静脉置管、有创动脉压监测、胸腔穿刺、骨髓腔输液、ECMO建立。c.多重耐药菌（MDRO）：耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）。d.感染暴发：同一科室7天内出现3例及以上同源感染。e.关键绩效指标（KPI）：①手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；②中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）≤0.8/千导管日；③导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.5/千导尿日；④MDRO定植/感染率≤0.3%；⑤空气培养菌落≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）。第二章组织与职责2.1三级网络院感科—急诊科感染管理小组—责任区感控护士。a.院感科：每月抽查、季度考核、年度风险评估，拥有“一票否决”权。b.急诊科感染管理小组：科主任任组长，护士长任副组长，配置专职感控医师1名、感控护士2名（脱产50%），负责制度落地、数据上报、暴发调查。c.责任区感控护士：每班1名，佩戴红色“感控”臂章，实时督导手卫生、个人防护、环境清洁。2.2岗位职责清单（RACI）手卫生：医师（R）、感控护士（A）、保洁（C）、科主任（I）。MDRO筛查：接诊护士（R）、检验科（A）、院感科（C）、患者（I）。职业暴露：当事人（R）、感控医师（A）、预防保健科（C）、工会（I）。R=Responsible，A=Accountable，C=Consulted，I=Informed。第三章布局与流程3.1三区两通道严格划分清洁区（医护值班、清洁库房）、潜在污染区（分诊、候诊）、污染区（抢救室、EICU）；患者通道与医护通道物理隔断，门禁互锁。3.2负压梯度红区抢救室相对大气压–5Pa，EICU–8Pa，排风口高出屋面3m，远离新风入口≥20m，每小时换气12次，紫外线—等离子体复合消毒模块在线监测。3.3单向流线患者→预检分诊→分级标识（红/黄/绿）→各诊疗区→专用CT/DR→专梯入院或太平间；标本、医疗废物、尸体均走污梯；洁净物品由洁梯进入，无交叉。第四章标准预防措施4.1手卫生a.指征：两前三后（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）。b.方法：①3ml速干手消剂，六步搓揉≥20s，量表评分≥8分（满分10）；②外科手消毒：刷3min—擦干—3ml手消—涂抹至肘上10cm，指尖采样菌落≤5CFU/cm²。c.监测：感控护士每班随机暗访20人次，结果即时蓝牙上传“感控APP”，低于95%启动“黄牌”预警，连续两次低于90%停岗培训。4.2个人防护装备（PPE）a.分级：①一级：分诊、绿区—医用外科口罩、工作帽、手卫生；②二级：留观、抢救—医用防护口罩（N95）、护目镜/面屏、手套、防水隔离衣；③三级：气管插管、吸痰、ECMO—正压头罩、双层手套、防水防护服、鞋套。b.穿脱流程：14步镜前口诀“穿7脱7”，每步拍照AI识别，错误语音提醒；脱卸区配3面镜子、2监控、1督导员。4.3呼吸卫生所有入科人员发放一次性外科口罩；咳嗽礼仪提示地贴每5m一张；分诊台配备75%酒精快速消毒纸巾，体温≥37.3℃者直接发放N95并引导至发热门诊。第五章高风险操作感染控制5.1中心静脉置管（CVC）a.指征评估：使用“超声+MDRO筛查”双阴性方可执行。b.最大无菌屏障：患者全身铺1.5m×1.8m大单，操作者戴无菌手套+外层无菌手套。c.皮肤消毒：2%葡萄糖酸氯己定70%酒精，三遍螺旋，干燥30s；禁止触摸穿刺点，如触碰立即更换导管。d.导管维护：每日08:00评估拔管指征，使用含氯己定的透明敷料，每7天更换；出现渗血、潮湿、松动24h内必换。e.记录：电子病历内置“CLABSI风险评估表”，未填写无法开具次日医嘱。5.2气管插管与机械通气a.预充氧：使用一次性硅胶面罩，避免气囊漏气形成气溶胶。b.快速诱导：首选丙泊酚+罗库溴铵，减少咳嗽反射时间窗。c.视频喉镜：全员培训考核通过率100%，减少插管时间≤30s。d.密闭吸痰：使用封闭式吸痰管，24h更换；气道分泌物密闭输送至实验室，外表面75%酒精擦拭。e.呼吸机冷凝水：每4h倾倒至2000mg/L含氯消毒液，双层封扎；冷凝水瓶标注“污染水”，禁止随手倾倒。5.3骨髓腔输液（EZIO）a.穿刺部位：胫骨粗隆下2cm，碘伏消毒≥3cm半径。b.无菌钻头：一次性，禁止复用；穿刺结束立即置入无菌帽。c.输液完毕：拔针后按压5min，敷料覆盖，24h内评估局部红肿。第六章多重耐药菌管理6.1筛查策略a.重点人群：转入或来自ICU≥3天、90天内使用过碳青霉烯、免疫抑制、烧伤面积≥20%。b.标本：鼻前庭、咽拭子、直肠拭子、气管切开处、创面；使用chromID平板，24h初筛，48h确认。c.信息标记：LIS系统自动弹窗“MDRO预警”，电子病历床头卡红色“接触隔离”标识，腕带打印“MDRO”二维码。6.2隔离措施a.单间隔离优先；床位紧张时同种病原体同室隔离，床间距≥1.2m，拉帘封闭。b.专人专用设备：听诊器、体温计、血压袖带、轮椅；不能专用者使用后立即75%酒精或1000mg/L含氯消毒。c.探视：限1人，提供一次性隔离衣、手套、外科口罩，进入前扫码观看90秒宣教视频。6.3抗菌药物管理a.会诊制度：MDRO感染必须24h内请感染科、药学部会诊；系统锁定处方，无会诊记录无法开具替加环素、多粘菌素。b.降阶梯：用药72h根据药敏结果调整，疗程≥7天需二次评估；系统弹窗提醒“继续用药理由”。第七章环境清洁与消毒7.1清洁单元“一个患者、一套巾、一桶水”，严禁跨床使用；布巾使用400mg/L含氯消毒液浸泡30min，再机械清洗85℃30min。7.2高频接触表面病历夹、监护仪按钮、输液泵键、床栏、呼叫器，每班至少2次；使用一次性消毒湿巾（含0.5%双链季铵盐），擦拭方法“S”型单向，每面5秒。7.3终末消毒患者出院、死亡或转科后，使用3%过氧化氢雾化机器人，喷雾量8ml/m³，密闭90min，达到Log6芽孢杀灭率；随后紫外线强化30min，物表采样合格（菌落≤5CFU/cm²）方可收治下一位患者。7.4医疗废物a.分类：损伤性利器盒3/4满立即封口；感染性废物鹅颈结封口，重量≤3kg；MDRO患者废物双层黄色袋，标注“MDRO”红色字体。b.暂存：≤48h，冷藏4℃抑制异味；称重扫码，数据上传市固废监管平台。第八章职业暴露与应急8.1暴露分级一级：皮肤完整，短时接触；二级：皮肤破损、粘膜接触；三级：利器刺伤、深度接触。8.2现场处置“一挤二冲三消毒四报告”：a.一挤：近心端向远心端挤压5次，禁止来回挤压；b.二冲：流动水冲洗5min；c.三消毒：75%酒精或0.5%碘伏；d.四30min内填写“职业暴露报告卡”，拍照上传感控APP。8.3追踪与干预a.采血：暴露即刻、6周、12周、6月；b.用药：HIV高风险2h内启动三联PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），疗程28天；c.心理干预：EAP24h热线，必要时转介心理科。8.4疫苗接种HBV表面抗体<10mIU/ml者免费加强1剂20μg乙肝疫苗；流感疫苗、水痘疫苗、新冠疫苗接种率纳入季度考核，未接种名单公示。第九章监测、报告与数据利用9.1主动监测a.日感控：感控护士每日16:00通过“移动查房PAD”收集发热、白细胞异常、培养结果；b.周汇总：使用NHSN2.0算法计算CLABSI、CAUTI、VAP密度；c.月反馈：召开“感控圆桌”30min，科主任、护士长、药学科、检验科参加，PPT不超过8页。9.2暴发报告符合暴发定义2h内电话报告院感科，6h内完成现场采样，24h内完成初步调查报告；如确认为CRE聚集，立即启动橙色预警，封闭病房，停止择期手术。9.3数据闭环所有数据通过“急诊感控数据湖”自动抓取HIS、LIS、PACS、护理系统，生成可视化仪表盘；当CLABSI率连续2周上升，系统推送“鱼骨图”根因分析，责任人需在72h内提交改进报告。第十章培训与考核10.1三级培训a.新入职：8学时线下+2学时线上VR场景，考核≥90分方可上岗；b.在岗：每季度2学时，使用“雨课堂”扫码签到，缺课次日补学；c.专项：MDRO暴发应急演练每年2次，使用荧光模拟假病毒，黑光灯检查污染范围。10.2考核方式理论40%+操作60%；操作使用“智能手卫生考核亭”，机器视觉识别六步动作，误差>5°扣分；考核成绩与绩效挂钩，后5%扣发季度奖金10%。第十一章监督与奖惩11.1监督网络a.日常：感控护士+“志愿感控员”（轮班医师）随机互查；b.夜间：行政总值班使用“夜鹰”摄像头AI识别未戴口罩行为，次日通报；c.外部：市疾控中心每季度飞行检查，发现问题双倍扣分。11.2奖励手卫生明星每月评选5人，奖励500元+年度评优加分；创新金点子被院级采纳奖励1000元。11.3处罚a.轻度：口头警告+重新培训；b.中度：停岗3天+扣发绩效500元；c.重度：导致暴发或职业暴露，移交医院纪律委员会，可给予记过直至解聘；造成患者损害，依法承担民事赔偿。第十二章质量改进案例（2023年度真实记录）案例：降低急诊EICU中心静脉导管相关血流感染率背景：2023年1月—3月EICUCLABSI率2.1/千导管日，高于国家平均0.8。团队：急诊科主任王X、感控医师李X、护士长张X、质控护士4名、住培医师12名。方法：1.使用PDSA循环，第一周期4周；2.根因分析：鱼骨图显示“最大无菌屏障落实率低（62%）”“导管维护评估缺失”“手卫生依从86%”；3.干预：①制作“无菌屏障核查表”贴于穿刺包封面，穿刺前双人签字；②每日08:00护理交接班增加“导管必要性”评估，可拔管者在病历弹窗提醒；③引入“智能手卫生监测垫”，按压免洗液自动记录次数，数据实时大屏；4.结果：第二周期CLABSI率降至0.4/千导管日；无菌屏障落实率98%；手卫生依从率97%，正确率93%；节约住院费用38.4万元，患者平均住院日缩短2.3天。结论：通过信息化+流程再造，可显著降低急诊ICU导管感染，拟在全院推广。第十三章应急预案13.1经空气传播疾病（结核、麻疹、水痘）