如何规范病程记录制度

PAGE如何规范病程记录制度一、总则（一）目的规范病程记录制度，确保医疗过程的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全，维护医疗行业的正常秩序。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医疗活动的部门、科室及相关工作人员。（三）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等，以及医疗行业标准，如《病历书写基本规范》等制定。二、病程记录的定义与重要性（一）定义病程记录是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是对患者病情发生、发展、诊断、治疗过程的全面记录。（二）重要性1.医疗质量保障完整准确的病程记录为医生提供了全面了解患者病情变化的依据，有助于及时调整治疗方案，提高治疗效果。它是医疗团队成员之间沟通协作的重要工具，方便不同科室、不同层级医生之间交流患者信息，保障医疗服务的连续性和一致性。2.医疗安全维护病程记录详细记录了患者的过敏史、用药史等重要信息，可有效避免医疗差错，如药物不良反应等，保障患者用药安全。清晰的病程记录有助于在医疗纠纷发生时，还原医疗过程，为判断医疗行为是否存在过错提供有力证据，维护医院和医护人员的合法权益。3.医疗管理支持病程记录是医院进行医疗质量控制、医疗统计分析等管理工作的重要数据源。通过对病程记录的分析，可以发现医疗过程中的薄弱环节，采取针对性措施加以改进，提高医院整体管理水平。它也是医院进行科研教学工作的重要资料，可为医学研究提供丰富的临床案例，为医学教育提供生动的教学素材。三、病程记录的内容与要求（一）首次病程记录1.内容患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚育史、过敏史等。主诉：患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变等。既往史：记录患者过去的健康状况，如患过的疾病、手术史、外伤史、输血史等。个人史、家族史：个人的生活习惯、职业暴露史等，家族中遗传性疾病、传染病等情况。体格检查：对患者进行全面的体格检查，记录检查结果。辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。初步诊断：根据上述资料，提出对患者疾病的初步判断。诊疗计划：包括治疗方案的选择、进一步检查的项目、病情观察的重点等。2.要求应当在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容要准确、完整、条理清晰，重点突出，能够反映患者的基本病情和诊疗思路。（二）日常病程记录1.内容病情变化：记录患者病情的新进展、新症状、体征的变化等。上级医师查房意见：详细记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见及治疗建议。会诊意见：如果患者进行了会诊，要准确记录会诊医生的意见和建议。治疗措施及效果：记录针对患者病情采取的治疗措施，如用药情况、手术操作等，以及治疗后的效果评估，包括症状缓解情况、实验室检查指标变化等。病情讨论：对疑难、危重患者，记录科室内部或多科室进行的病情讨论情况，包括讨论时间、参与人员、讨论内容及结论。2.要求对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师审核、修改并签名。（三）上级医师查房记录1.内容查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间。患者基本情况：简要介绍患者姓名、性别、年龄、诊断等。查房医师对患者病情的分析：包括对病史、症状、体征、辅助检查结果的综合分析，判断病情的严重程度、发展趋势等。诊疗意见：提出进一步的诊断思路、调整治疗方案的建议、需要关注的问题等。2.要求主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院一周内完成。记录要准确反映查房医师的意见，语言规范，逻辑清晰。（四）会诊记录1.内容会诊申请单编号、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断。申请会诊的理由和目的。会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊时间。会诊意见：包括对患者病情的分析、诊断建议、治疗方案调整建议等。2.要求会诊记录应当在会诊申请发出后及时完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录要客观、准确地记录会诊过程和会诊意见，会诊医师要签名确认。（五）转科记录1.内容患者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、诊断等。转科原因：详细说明患者从原科室转出的原因，如病情变化需要其他科室进一步治疗等。现病史、既往史、个人史、家族史等简要回顾。体格检查、辅助检查结果摘要。转科前的诊疗经过：包括治疗措施、用药情况、病情演变等。转入科室的诊疗建议：由转出科室医师提出对转入科室的诊疗建议，如进一步检查项目、治疗方案等。2.要求转科记录应当在患者转科前由转出科室医师书写完成。记录要全面、准确，能够为转入科室医师提供清晰的患者病情资料。（六）出院记录1.内容患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、住院天数。入院诊断、出院诊断。住院期间的诊疗经过：包括入院时情况、诊疗措施、病情变化、治疗效果等。出院医嘱：包括出院后继续治疗的建议，如用药、饮食、休息、康复锻炼等方面的注意事项，以及复诊时间、复诊项目等。2.要求出院记录应当在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写。内容要简洁明了，重点突出，出院医嘱要具体、可操作。（七）死亡记录1.内容患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、死亡日期、住院天数。入院诊断、死亡诊断。诊疗经过：详细记录患者从入院到死亡期间的病情变化、诊疗措施、抢救过程等。死亡原因：明确患者的直接死亡原因和可能的诱发因素。死亡时间：精确到分钟。2.要求死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。记录要客观、准确，全面反映患者的诊疗过程和死亡情况。四、病程记录的书写规范（一）书写要求1.字迹清晰病程记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字体工整，字迹清晰，不得涂改。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.内容真实记录内容必须真实反映患者的病情变化和诊疗过程，不得编造、伪造。3.语言规范使用医学术语，表述准确、简洁、规范，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。（二）签名规范1.经治医师签名病程记录由经治医师书写，每次记录完成后，经治医师要在右下角签名。实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录，经治医师要认真审核，修改后在审核处签名，并注明审核日期。2.上级医师签名上级医师查房记录、会诊记录等，上级医师要在记录结尾处签名，并注明职称和日期。（三）时间记录规范病程记录中的时间记录要准确，具体到年、月、日、时、分。急诊、抢救等特殊情况要记录具体的时间节点，如患者到达急诊室时间、开始抢救时间、抢救结束时间等。五、病程记录的审核与管理（一）审核流程1.科室内部审核经治医师完成病程记录后，首先由科室内部的上级医师进行审核。上级医师要认真检查病程记录的内容是否完整、准确，书写是否规范，诊疗思路是否清晰，对存在的问题及时提出修改意见，经治医师修改后再次审核确认。2.医疗质量管理部门审核科室定期将病程记录提交给医院的医疗质量管理部门。医疗质量管理部门按照相关标准和制度，对病程记录进行抽查审核。审核内容包括病程记录的完整性、准确性、规范性，以及与医疗质量、医疗安全的相关性等。对发现的问题及时反馈给科室，要求科室整改，并跟踪整改情况。（二）存档管理1.纸质病历存档病程记录作为病历的重要组成部分，要及时整理、装订，与其他病历资料一起妥善保存于医院的病历档案室。纸质病历存档要按照规定的病历编号顺序排列，便于查找和借阅。2.电子病历存档随着信息化建设的推进，电子病历系统在医疗行业广泛应用。病程记录要及时录入电子病历系统，确保电子病历与纸质病历内容一致。电子病历要进行备份存储，防止数据丢失。同时，要建立严格的电子病历访问权限管理制度，保障病历信息的安全。（三）借阅与查阅管理1.借阅规定因医疗、教学、科研等工作需要借阅病程记录的，应当按照医院的借阅制度办理相关手续。借阅人要填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室负责人和医院相关管理部门批准后，方可借阅。借阅期限一般不得超过规定时间，借阅结束后要及时归还病历档案室。2.查阅规定医院内部医务人员因工作需要查阅病程记录的，可在病历档案室按照规定程序查阅。查阅时要爱护病历资料，不得擅自涂改、损毁、丢失病历。涉及患者隐私的内容，要严格保密，不得泄露。六、培训与考核（一）培训计划1.新入职人员培训对于新入职的医务人员，要进行病程记录制度的专项培训。培训内容包括病程记录的基本概念、重要性、内容要求、书写规范等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟书写等多种形式，使新入职人员尽快熟悉病程记录制度。2.定期培训定期组织全体医务人员进行病程记录相关知识的培训。培训内容要根据行业法规、标准的更新以及医院实际工作中发现的问题进行调整和补充。培训可邀请医院内部的专家、医疗质量管理部门人员进行授课，也可邀请外部专家进行讲座，提高医务人员对病程记录制度的认识和书写水平。（二）考核机制1.定期考核定期对医务人员的病程记录书写质量进行考核。考核内容包括病程记录的完整性、准确性、规范性等方面。考核方式可采用随机抽取病历进行评分、组织书写竞赛等形式。对考核成绩优秀的医务人员给予表彰和奖励，对成绩不合格的医务人员进行补考或针对性培训，直至考核合格。2.与绩效挂钩将病程记录书写质量纳入医务人员的绩效考核体系。根据考核结果，对书写质量高的医务人员给予适当的绩效加分，对存在问题较多的医务人员进行绩效扣分，激励医务人员认真书写病程记录，提高医疗质量。七、监督与奖惩（一）监督机制1.内部监督医院内部成立医疗质量监督小组，定期对病程记录制度的执行情况进行检查。监督小组要深入科室，随机抽取病历进行检查，重点检查病程记录的书写质量、审核情况、存档管理等方面。对发现的问题及时督促科室整改，并跟踪整改效果。2.外部监督接受卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查。积极配合外部监督机构的工作，如实提供相关资料，对提出的问题认真整改，不断完善病程记录制度。（二）奖励措施1.个人奖励对在病程记录书写工作中表现突出的医务人员，给予个人奖励。如评选年度优秀病历书写者，颁发荣誉证书，并给予一定的物质奖励。对在病程记录相关研究、创新方面取得成果的医务人员，给予科研奖励，鼓励其进一步提高病程记录质量。2.科室奖励对病程记录书写质量整体较高的科室，给予科室奖励。如评选年度病历书写质量优秀科室，颁发锦旗或奖牌，并给予一定的科室绩效加分，用于科室的发展和团队建设。（三）惩罚措施1.警告与批评对病程记录书写存在一般性问题的医务人员，给予警告或批评教育。要求其限期整改，提高书写质量。2.绩效