老年群体流感防控服务协议

老年群体流感防控服务协议老年群体流感防控服务协议甲方（服务提供方）：________________________统一社会信用代码：________________________地址：____________________________________联系人：__________________________________联系电话：________________________________乙方（服务接受方）：________________________（注：若乙方为老年群体本人，需确认具备完全民事行为能力；若为监护人，需明确监护关系：□法定监护人□委托监护人，监护关系证明编号：________）老年服务对象姓名：________________________性别：______年龄：______身份证号：________联系电话：________________________________监护人（若需）姓名：________________________与服务对象关系：________________________鉴于：1.甲方持有合法资质（《医疗机构执业许可证》《预防接种单位资质证明》等），具备为老年群体提供流感防控服务的专业能力；2.乙方自愿为服务对象申请流感防控服务，已充分了解服务内容及潜在风险；3.为明确双方权责，保障服务对象权益，订立本协议。第一条服务内容与范围甲方为服务对象提供以下流感防控服务（需勾选确认）：□1.流感疫苗接种服务（含接种前健康评估、接种操作、留观30分钟）□2.流感防控知识宣教（居家防护、症状识别、基础病合并流感应对）□3.流感暴露后监测（接触流感患者后7天内体温/症状随访）□4.流感疑似症状应急协助（协助联系急救、家属及定点医院）□5.基础病合并流感健康指导（针对高血压、糖尿病等基础病的用药/护理建议）服务地点：________________________（甲方指定合规场所）服务期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（含随访结束日）第二条服务流程1.申请与评估：乙方提交服务对象完整健康信息（既往病史、过敏史、近期用药、基础病稳定情况），甲方于____个工作日内完成健康评估，出具《流感疫苗接种禁忌评估表》（附件1）；2.服务实施：-接种服务：仅对评估符合条件的服务对象实施，需乙方（或监护人）签署《疫苗接种知情同意书》（附件2）；-宣教/监测：通过线上（微信/电话）或线下方式开展，随访频率为接种后1天、3天、7天；3.应急响应：服务过程中出现异常（如接种后严重过敏、流感疑似重症），甲方立即启动急救流程，同时联系乙方（或监护人）。第三条双方权利与义务（一）甲方权利义务权利：1.要求乙方提供真实、准确的服务对象健康信息；2.对评估不符合接种条件的服务对象，有权拒绝接种服务；3.按约定收取服务费用。义务：1.服务人员具备相应资质（执业医师/护士证等）；2.严格遵守《预防接种工作规范》《流感诊疗方案》等国家及地方规定；3.对服务对象健康信息、个人隐私严格保密（除非法律规定或乙方书面同意）；4.提供服务记录（接种凭证、评估报告、随访台账）；5.服务过程中因甲方操作不当导致损害的，承担相应赔偿责任。（二）乙方权利义务权利：1.了解服务内容、流程、潜在风险及费用明细；2.要求甲方提供符合规范的服务，对疑问提出咨询；3.因甲方过错导致服务对象损害的，有权索赔。义务：1.如实提供服务对象健康信息，隐瞒既往病史/过敏史导致损害的，自行承担责任；2.配合甲方完成健康评估、接种留观及随访要求；3.若服务对象出现流感疑似症状（发热≥38℃、咳嗽、乏力等），需立即告知甲方或就医；4.按约定支付服务费用；5.若为监护人，需履行监护职责，确保服务对象配合服务实施。第四条风险告知与承担1.疫苗接种风险：流感疫苗可能出现局部红肿、低热等轻微不良反应（发生率≤10%），罕见严重过敏（发生率≤1/100万），甲方已向乙方充分告知，乙方签字确认知晓（见附件2）；2.责任划分：-因乙方隐瞒健康信息导致的损害：乙方承担；-因甲方操作不当/违反规范导致的损害：甲方承担；-流感本身传播风险：甲方不保证服务对象不感染流感，仅提供防控协助，感染后责任由疾病本身承担；-不可抗力（如疫情管控、突发灾害）导致服务中断：双方互不承担违约责任，协商后续安排。第五条服务费用与支付1.费用明细（单位：元）：-流感疫苗费用：________（按国家/当地定价，若为免费疫苗则标注“免费”）-接种服务费：________（按物价部门核准标准）-随访/指导费：________（若勾选第2-5项服务）-应急协助费：________（按需收取，单次上限________元）合计：________元2.支付方式：□现金□转账□线上支付（甲方账户：________________________）3.支付时间：□服务实施前一次性支付□评估通过后支付疫苗费，服务完成后支付其余费用4.退费约定：-甲方拒绝服务（符合条件）或服务未实施：全额退还已收费用；-乙方主动取消：退还未产生费用，扣除已发生的评估费（________元）。第六条违约责任1.甲方未按约定提供服务：退还相应费用，若造成服务对象损害，按实际损失赔偿；2.甲方泄露乙方隐私：赔偿精神损失（上限________元），并承担相应法律责任；3.乙方未支付费用：甲方有权暂停服务，逾期每日按未付金额的0.5‰支付违约金（累计不超过总费用的20%）；4.任何一方违约导致协议无法履行：赔偿对方直接损失（如甲方已产生的评估成本、乙方已支出的就医费用等）。第七条争议解决因本协议产生的争议，双方协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。第八条其他条款1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字/按手印）之日起生效；2.附件（《健康评估表》《疫苗接种知情同意书》《费用明细单》）为本协议组成部分，与本协议具有同等效力；3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：________________________法定代表人/授权代表（签字）：________日期：______年____月____日乙方（签字/按手印）：__