毛发移植专科医疗服务协议

毛发移植专科医疗服务协议甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[医疗机构地址]资质证明：具备有效的《医疗机构执业许可证》，从事毛发移植服务的医师持有相应《医师执业证书》《医师资格证书》乙方（患者）：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系地址：[联系地址]鉴于：1.甲方系依法设立的毛发移植专科医疗机构，具备开展毛发移植医疗服务的合法资质；2.乙方因自身毛发问题（如脱发、发际线后移、眉部缺失等），经了解毛发移植服务的适应症、风险后，自愿选择甲方提供服务；3.双方就服务内容、权利义务、费用、风险等事宜协商一致，订立本协议。第一条服务内容1.1服务类型：乙方选择□FUE无痕植发□FUT有痕植发□眉部移植□其他（需明确）：__________1.2移植部位：□头顶稀疏区□发际线调整□眉部□鬓角□其他（需明确）：__________1.3移植单位：暂定__________单位（实际以术中有效毛囊为准，超出部分需乙方书面确认后补费）1.4术前检查：甲方安排必要检查（费用含总费用内，特殊检查额外支付）：（1）血常规、凝血功能；（2）传染病筛查；（3）毛发密度检测；（4）心电图（按需）1.5手术流程：（1）术前设计：双方确认移植形态、密度，形成书面方案并签字；（2）术前准备：乙方按要求停服抗凝药、不饮酒、清洁头皮；（3）手术实施：资质医师按方案操作；（4）术后护理：甲方出具书面指导单。第二条甲方权利义务2.1权利：（1）要求乙方如实告知健康状况；（2）根据乙方状况调整/终止手术（书面说明）；（3）按约收取费用；（4）要求乙方配合检查、随访。2.2义务：（1）出示合法资质证明；（2）书面告知所有风险（见第三条）；（3）使用合格器械、耗材、药品；（4）不得擅自变更手术方案（需乙方书面同意）；（5）严格保密乙方医疗记录、个人信息（法律规定除外）；（6）术后随访（1周、1月、3月、6月、1年）；（7）并发症及时处理（超出范围协助转诊上级医院）。第三条乙方权利义务3.1权利：（1）了解服务详情、手术方案；（2）选择手术医师；（3）要求隐私保护；（4）对服务质量提出异议；（5）术后异常要求指导。3.2义务：（1）如实告知病史、过敏史、服药史等，不得隐瞒；（2）完成术前准备；（3）严格遵守术后护理（见附件1）；（4）按时随访（无法随访提前通知）；（5）按约支付费用；（6）术后异常及时告知甲方，不得自行处理。第四条费用及支付4.1费用构成（暂定）：（1）手术费：__________元（单价__________元/单位）；（2）检查费：__________元；（3）耗材费：__________元；（4）术后用药费：__________元；（5）随访费：□免费□__________元/次；总费用：__________元。4.2支付方式：（1）定金：__________元（≤总费用20%）；（2）术前1天支付剩余__________%；（3）超出暂定单位补费：术后1周内按单价补付；（4）支付方式：□转账□微信/支付宝（甲方提供正规账户）。4.3费用调整：（1）实际单位少于暂定：术后1周退差额；（2）乙方原因终止：定金不退；甲方原因终止：双倍退定金；（3）不可抗力：退已收费用（扣实际成本）。4.4发票：支付全部费用后10日内提供正规医疗发票。第五条风险告知与确认乙方确认已充分了解以下风险并自愿承担：5.1毛囊成活率：个体差异导致部分不成活（不承诺100%）；5.2效果差异：与体质、护理有关，可能未达预期；5.3并发症：（1）出血、血肿（凝血异常可能加重）；（2）感染（护理不当引发）；（3）肿胀、麻木（3-5天出现，1-2周消退）；（4）疤痕（FUT供区线性疤痕，FUE一般无明显疤痕）；（5）毛干脱落（术后1-3个月正常，6-12个月重生）；（6）眉部/发际线形态衔接问题。5.4乙方确认：甲方已充分告知，自愿接受服务及风险。第六条隐私保护6.1甲方不得向第三方泄露乙方医疗记录、个人信息（法律规定除外）；6.2乙方同意甲方为随访、研究使用医疗记录，但不得公开身份信息；6.3甲方泄露隐私需赔偿乙方精神损失及实际损失。第七条违约责任7.1甲方违约：（1）无资质：退全款并赔偿损失；（2）擅自变更方案：退款/重手术，赔偿损失；（3）泄露隐私：按第六条3款担责；（4）未随访：补访，后果严重赔偿。7.2乙方违约：（1）隐瞒病史：自行担责；（2）未遵护理：自行担责；（3）未付费用：暂停服务，逾期7天解除协议，付未付金额5%违约金。第八条争议解决协商不成，向甲方所在地人民法院起诉。第九条其他9.1协议自双方签字（甲方盖章）生效；9.2一式两份，甲乙各执一份；9.3附件（《术后护理指导单》《手术设计确认单》）为本协议组成部分；9.4未尽事宜签书面补充协议，与本协议不一致以补充协议为准；9.5乙方确认：已阅读全部条款（含附件），理解并自愿签订。甲方（盖章）：__________授权代表（签字）：__________日期：____年__月__日乙方（签字）：__________日期：____年__月__日附件1：术后护理指导单1.术后3天：不碰种植区、不洗头、不剧烈运动、不饮酒/辛辣；2.术后4-7天：温水轻柔洗头（用专用洗发水）；3.术后1个月：不染发/烫发、不暴晒种植区、不戴紧帽；4.术后3个月：不剧烈运动、不按摩种植区；5.异常情况（出血、疼痛、化脓）立即联系甲方。附件2：手术设计确认单1.移植类型：