DB45-T 2883-2024 健康体检机构护理质量管理规范

ICS11.020CCSC0545IDB45/T2883—2024前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14结构质量管理 1 1 5过程质量管理 3 6结果质量管理 6 7 77持续改进 7 （资料性）应急预案演练总结9附录C（资料性）满意度调查表 DB45/T2883—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出并宣贯。本文件由广西卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：广西壮族自治区人民医院。本文件主要起草人：李小珍、李卫、罗颖华、蓝盈盈、谈佳、何艳、彭丹丹、陈丽平、卢春颜、黄萍、黄小知、谢伟玲、黄妍、李娟、周丽红、张玉、唐轲。DB45/T2883—20241健康体检机构护理质量管理规范本文件界定了健康体检机构护理质量管理涉及的术语和定义，规定了结构质量管理、过程质量管理、结果质量管理和持续改进的要求。本文件适用于广西行政区域内健康体检机构的护理质量管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。HJ421医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准WS444（所有部分）医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求DB45/T2135健康体检质量控制规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理质量管理nursingqualitymanagement按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。3.2结构质量structurequality构成护理质量的基本要素，包括组织管理、制度管理、人力资源管理、岗位管理、运行管理、培训考核及环境管理等内容。3.3过程质量processquality各种要素通过组织管理所形成的各项工作能力、服务项目及其工作程序。3.4结果质量resultquality实施护理质量管理所得到的护理效果的综合质量。4结构质量管理4.1组织管理4.1.1建立健康体检机构组织管理体系，护理工作在机构主管领导管理下实施护士长负责制。4.1.2设有护理质量管理小组，负责健康体检机构各项护理质量管理工作，并有小组工作计划、组织架构、工作职责、工作进度表及督察方案。DB45/T2883—202424.1.3根据健康体检机构业务及岗位类别，宜设置护理小组，实施机构主任、护士长、护理小组组长三级垂直护理组织体系。4.2制度管理制定护理工作制度、护理常规、岗位职责、工作流程、操作规范及应急预案，并根据学科发展和安全质量问题及时修订与完善不适用的内容。4.3人力资源管理4.3.1实行护士准入管理，配备不少于10名注册护士，其中具有主管护师及以上专业技术职务任职资格的护士不少于5名。4.3.2根据护士临床护理服务能力和专业技术水平，结合工作年限、职称和学历等，实行护士分层级4.3.3制定护理人力资源调配应急预案，护士知晓其内容与流程。4.4岗位管理4.4.1建立护理岗位管理制度，明确护理岗位设置、岗位资质要求和岗位职责等。4.4.2根据健康体检机构业务设置护理岗位，如静脉采血岗位、服务台岗位、外周动脉硬化检测等仪器设备操作岗位等。4.5运行管理4.5.1结合健康体检机构实际工作，制定各项护理工作计划，并组织实施。4.5.2每月召开护士会议至少1次，反馈存在问题并及时解决，做好记录。4.5.3建立各项护理工作台账，包括但不限于管理制度、投诉记录、设备检查和维修记录、培训考核记录、满意度调查记录等，并有专人负责管理。4.6培训考核4.6.1根据护士工作年限制定培训计划：——工作3年内护士每月培训≥1次，培训内容包括护理三基(基本理论、基本知识、基本技能)、仪器操作、沟通礼仪、急救技能、应急预案等；——工作3年以上护士每季度培训≥1次，培训内容包括专科护理知识、专科操作技能、沟通礼仪、急救技能、应急预案等。4.6.2有实习生、进修生、专科护士培训的健康体检机构，应制定相应的培训计划。4.6.3培训结束后，进行理论知识考试、操作技能考核、礼仪展示以及应急预案演练，并有记录。4.6.4培训计划落实有记录，包括时间、内容、培训课件、签到记录、培训照片、考试考核成绩等。4.6.5根据专科护理发展及护理岗位需要，选派护士参加区外进修、区内外各种学术会议以及短期培训，结束后应进行学习汇报。4.7环境管理4.7.1各区域环境整洁、宽敞明亮、通风良好，地面、墙面清洁干净，无异味。4.7.2桌椅摆放整齐，桌面整洁干净，无污渍。4.7.3诊室内布局合理，诊室物品摆放整齐。4.7.4静脉采血处空间宜相对开放，光照适宜；采血台高度及各采血位之间间隔距离适宜。4.7.5受检者活动场所及坐卧设施安全应符合WS444（所有部分）的规定，并考虑老、弱、病、残、DB45/T2883—20243孕等特殊人群需求。4.7.6护士知晓区域内安全出口、报警器、灭火器的位置，掌握灭火器的使用方法。5过程质量管理5.1检前管理5.1.1根据健康体检机构实际情况，合理安排每日体检人数。5.1.2团体体检提前预约、统一安排，专人对接；个人体检宜提供微信公众号、现场办理等多种预约途径。5.1.3护士提前到岗，做好体检前的各项准备工作：——穿戴整齐，佩戴工作牌；——检查诊室环境，保持环境整洁、安全、舒适；——打开空调、电脑，进入体检系统，检查系统是否正常运行；——检查仪器设备，确保仪器设备完好，处于备用状态；——检查所需物资，确保物资满足当日体检工作需要。5.2检中管理5.2.1受检者管理5.2.1.1应执行核对制度，各项操作前核对受检者体检号、姓名、性别、年龄、体检项目等基本信息，入职体检、公务员录用体检、事业单位录用体检、职业病体检等特殊体检应按照相关规定进行身份核对。5.2.1.2各项操作前，告知受检者检查目的及注意事项：——怀孕、备孕及哺乳期女性有X射线检查、骨密度检查、碳13/碳14呼气试验等检查项目时，说明检查可能存在的风险；——未婚女性主动要求已婚项目检查，告知检查方式，并请受检者签字确认；——对特殊检查项目（如胃镜、肠镜检查等），告知检查可能存在的风险并签署知情同意书等相关材料。5.2.1.3操作时应按照相应专业操作规程进行，并准确记录检查结果。5.2.1.4操作中为受检者提供隐私保护措施，需暴露身体的检查项目，做到一受检者一诊室，诊室内设有遮挡帘。5.2.1.5乙肝项目检测应签署知情同意书。5.2.1.6体检项目弃检时，由受检者本人签字确认。5.2.2护理职业防护5.2.2.1健康体检机构为护士提供职业防护用品，采取有效职业防护措施。5.2.2.2定期组织职业防护相关制度、防护用品使用、防护措施等培训。5.2.2.3护士执行各项技术操作规程，注意正当防护，避免职业暴露。5.2.2.4护士知晓职业防护相关制度及流程，发生职业暴露时，按流程及要求进行处置、上报、记录和随访。5.2.3感染控制安全5.2.3.1感染控制管理符合DB45/T2135的规定。5.2.3.2进行静脉采血等侵入性操作时，执行无菌技术操作。DB45/T2883—202445.2.3.3遵循健康体检机构感染管理规范，为受检者提供一次性防护用品。5.2.3.4各检查室检查床整洁干净，床罩一天一换或随脏随换，保持床单位干净、整洁。5.2.3.5血压计袖带、听诊器等物品保持清洁，若被血液、体液污染，在清洁基础上使用含氯消毒剂进行消毒处理。5.2.3.6护士熟练掌握正确的洗手方法、指征，掌握各种浓度消毒液的配制方法及使用注意事项。5.2.3.7各区域设有医疗垃圾桶和生活垃圾桶，医疗废弃物与生活垃圾分开收集。5.2.4优质护理服务5.2.4.1热情接待每一位受检者,及时解答受检者问题。5.2.4.2定期巡视各区域，及时引导分流，维持秩序良好。5.2.4.3为特殊受检者（如残疾人、行动不便受检者）提供轮椅、平车等辅助设施，必要时一对一协助体检。5.2.4.4主动为受检者提供健康指导,积极宣传有关防病治病的相关知识，有各种常见疾病的健康教育宣传栏，健康教育资料齐全。5.2.4.5宜为体检受检者提供多种便民措施，如开设爱心专窗、提供纸巾、老花镜等。5.3检后管理5.3.1客观、规范记录检查结果，并将结果及时上传体检系统，建立个人健康档案。5.3.2指引受检者前往下一个体检项目或交表至体检表回收处。5.3.3指定固定岗位负责体检表回收，回收时仔细核对检查项目完成情况，有未完成项目时，需受检者签字确认。5.3.4当日体检结束后，各岗位护士应准备次日体检所需物资，检查负责区域环境，关闭空调、电脑、仪器等电源设备。5.4抢救物品、设备管理5.4.1健全抢救工作制度及专科应急预案，定期组织培训和演练。5.4.2抢救药品及物品放于抢救车（箱）内，管理要求如下：——做到“五定”，定数量品种、定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修；——建立抢救药品及物品基数卡，且抢救车（箱）内药品、物品与基数卡上数量、规格、剂量完全相符；——药品有编号按顺序摆放；——药品标签清楚，无破损、变质、变色、过期失效；——1个药盒内放置的药品名称、批号、剂量、剂型、规格应完全一致；——高危药品有警示标识；——每班核对、清点、交接抢救车（箱）内药品及物品名称、数量、规格、剂量，无错漏，有记录，并用黑笔签名，专管人员每周全面检查1次，用红笔签名；护士长每2周全面检查1次，用红笔签名；——抢救物品使用后，按规定处理用物，并于24h内补充完整。5.4.3封存抢救车（箱）管理要求如下：——封存前，由护士长（或专管护士）和另一名护士按基数卡清点所有药品、物品，按要求登记造册，注明物品名称、数量、规格、有效期限，药品还需注明批号、剂量；——在有效期限最短的物品名称后用红色“*”号标注；DB45/T2883—20245——核对无误后，由2位封存人员在封条上用黑笔签名，同时注明封存日期、最迟启封日期（封存物品中，最短有效期限的前1个月）；——每日检查封条是否完好，并在抢救物品交接班记录本上用黑笔签名；——封条一经启封或缺损，应经两人核对无误、无异后方能重新封存；——抢救车（箱）上物品使用后，及时补充，并经两人核对无误、无异后重新封存；——确保抢救车（箱）内所有物品在有效期限内使用，截止有效期前1个月时启封更换新物品，更换后由2人核对无误、无异后封存，并在记录本上做好更换物品的记录；——专管护士每周检查1次，用红笔签名；——护士长和专管护士每月启封全面清点、核查1次，用红笔在交接记录本上注明，启封核查，签名，重新封存抢救车。5.4.4抢救设备管理要求如下：——定位放置、定人管理、定期检查维修，确保抢救设备处于完好备用状态；——有操作规程，护士应熟练掌握各种抢救设备的性能及使用方法。5.4.5抢救过程中，应执行抢救工作制度，分工明确。5.4.6建立抢救记录本，参照附录A填写抢救护理记录单，详细记录被抢救者的体检号、姓名、性别、年龄，以及抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法和各项紧急处置的内容和时间，抢救结果。5.5应急预案管理5.5.1建立医疗保障应急预案，包括但不限于：——护理人力资源调配应急预案；——低血糖应急预案；——晕针、晕血应急预案；——心脏骤停应急预案；——跌倒、坠床应急预案；——标本丢失应急预案；——针刺伤应急预案；——医疗纠纷应急预案；——医疗垃圾泄漏应急预案。5.5.2建立后勤保障应急预案，包括但不限于：——停水应急预案；——停电应急预案；——火灾应急预案；——信息系统故障应急预案；——设备故障应急预案。5.5.3护士熟练掌握应急预案内容，每年组织各项应急预案演练至少1次，每次演练后参照附录B进行演练总结。5.6仪器设备管理5.6.1仪器设备管理符合DB45/T2135的规定。5.6.2有仪器设备管理制度、使用流程以及使用过程中可能出现的意外情况的应急预案。5.6.3每台仪器设备有仪器名称、型号、入库日期、操作规程、注意事项及保养原则。5.6.4备用仪器设备状态处于完好的悬挂“完好”标识牌。5.6.5定期组织护士进行操作培训，护士宜熟练掌握岗位相关的各种仪器设备的使用、操作步骤以及DB45/T2883—20246清洁、消毒灭菌和保养方法等。5.7医疗废物管理5.7.1分类收集医疗废物，感染性医疗废物置于双层防渗漏、有标识的黄色塑料袋内，损伤性废物置于防渗漏、耐刺的锐器盒内。5.7.2盛放医疗废物的包装物或容器应符合HJ421的规定，且每个包装物或容器上有中文标签，标签内容应包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。5.7.3包装物或容器内盛放的医疗废物不应大于包装物或容器的3/4，盛放损伤性废物的锐器盒应2d更换（即使未满容量3/4）。5.7.4设有医疗废物暂存处，有明显的医疗废物、禁止吸烟和禁止饮食的警示标识，暂存时间不应超5.8投诉处理5.8.1建立投诉处理规范，对外提供投诉渠道及投诉电话。5.8.2护士熟练掌握投诉处理流程。5.8.3设专人负责投诉处理工作，在规定的时限内按流程完成投诉处理。5.8.4建立投诉事件处理记录制度，记录内容包括但不限于事件的接收、事件经过调查和分析以及后续的整改、追踪及持续改进等投诉处理信息。6结果质量管理6.1重要异常结果管理6.1.1建立但不限于以下工作制度及流程：——重要异常结果管理制度；——重要异常结果报告流程；——重要异常结果通知随访制度和流程。6.1.2护士熟练掌握重要异常结果的相关工作制度及流程，并按照处理流程进行重要异常结果的管理。6.1.3存在重要异常结果时，应打印对应项目检查结果，方便受检者及时就医。6.1.4建立重要异常结果管理登记表，包含登记日期、体检号、姓名、联系方式、疾病、通知及随访情况等内容，团体体检还应包含单位代码和单位名称，并及时记录重要异常结果处理情况。6.2体检报告管理6.2.1按照主检报告撰写规范，将实验室检查数据导入体检系统，并将辅助检查(如碳13/碳14呼气试验、动脉硬化、骨密度、心理测评等）和特殊检查（如妇科病理、胃肠镜、CT、MR等）的结果录入体检系统。6.2.2核对各项检查结果数据、图文是否完整，有无缺项、漏项或录入错误等情况，发现错误应做好标识并退回相关部门或岗位处理。6.2.3体检报告发放时限参考如下：——团体体检在体检结束后15个工作日内；——个人报告男性及未婚女性5个工作日内，已婚女性9个工作日内；——普通入职体检报告2个工作日内；——事业单位及公务员录用体检报告3个工作日内。DB45/T2883—202476.2.4护理质量管理小组定期对体检报告管理的各项工作进行抽检，抽检率≥3％。6.3护理安全（不良）事件管理6.3.1建立护理安全（不良）事件管理制度，包括报告、处置、分析、持续改进等。6.3.2设专人负责护理安全（不良）事件的常态化管理，包括事件报告、分析、整改、追踪、持续改进等。6.3.3护士对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率为100％。6.3.4发生护理安全（不良）事件后，按规定时限上报，无迟报、漏报和瞒报，护理安全（不良）事件上报率为100％。6.3.5组织护士对护理安全（不良）事件进行讨论、分析及反馈，提出改进措施，并进行效果评价。6.3.6定期组织护理安全（不良）事件相关知识的培训，并做好记录。6.4满意度调查6.4.1开展护理服务满意度调查，包括受检者对护理服务、医生对护理服务以及护士对护理服务工作满意度的调查，参见附录C。6.4.2提供多种形式的满意度调查方法，如第三方问卷、电话或网络等。6.4.3有调查统计分析结果，并根据调查结果及建议不断优化体检流程，持续改进护理工作。7持续改进7.1护理质量管理小组定期对健康体检机构护理质量进行检查，每月检查次数≥1次，检查范围应覆盖健康体检机构全部护理岗位。7.2建立适合健康体检机构的护理质量评价标准，并定期改进与完善标准内容。7.3统一护理质量指标数据的收集方法，制定统一的质量评分标准、护理安全（不良）事件统计方法等，宜采用信息技术收集质量指标数据。7.4