先天性肺气道畸形合并肺发育不全个案护理

先天性肺气道畸形合并肺发育不全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，5月龄，因“反复咳嗽伴喘息2月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院小儿胸外科。患儿系G1P1，孕38周足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。生后3月龄时首次出现咳嗽、喘息，当地医院诊断为“支气管肺炎”，予抗感染、雾化吸入等治疗后症状缓解，但此后反复出现类似症状，共住院治疗3次。本次入院前3天，患儿咳嗽加重，伴阵发性喘息，夜间明显，吃奶时出现呛咳，精神状态稍差，遂来我院就诊。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，孕期超声检查未发现胎儿肺部异常。（二）入院病情评估1.一般情况：体温37.2℃，脉搏138次/分，呼吸42次/分，体重6.5kg，身高65cm。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5cm×1.5cm。眼耳口鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗。2.呼吸系统：呼吸急促，节律尚齐，可见轻度三凹征（锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，右肺可闻及大量哮鸣音及中细湿啰音，左肺呼吸音稍弱。心率138次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.其他系统：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐35μmol/L，电解质正常。动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO₂95%。2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-10）：右肺中下野可见大片状密度增高影，边界模糊，右肺体积较左肺缩小，纵隔略向右侧移位，左肺透亮度稍增高。胸部CT平扫+增强（2025-03-11）：右肺中叶及下叶可见多发囊状低密度影，最大囊腔直径约2.5cm，囊壁薄，部分囊腔内可见液平，增强扫描囊壁轻度强化；右肺上叶体积缩小，支气管分支减少，肺组织密度增高；左肺代偿性肺气肿，纵隔结构略向右侧偏移，心影大小形态正常，未见胸腔积液。3.其他检查：心脏彩超：心内结构未见明显异常，心功能正常。肺功能检查（简易版）：患儿配合度差，提示通气功能轻度受限。纤维支气管镜检查（2025-03-12）：气管、左主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅；右主支气管远端可见黏液栓，右肺中叶及下叶支气管开口狭窄，黏膜充血水肿，予生理盐水冲洗并吸出黏液栓后，管腔稍通畅。（四）诊断与治疗方案1.诊断：先天性肺气道畸形（右肺中叶及下叶，TypeⅡ型）合并右肺上叶发育不全；支气管肺炎。2.治疗方案：入院后予抗感染（头孢曲松钠0.5givgttq12h）、雾化吸入（布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mgq6h）、止咳化痰（氨溴索口服液2.5mlpotid）、氧疗（鼻导管吸氧2L/min）等对症支持治疗，待肺部感染控制后，于2025-03-20在全麻下行胸腔镜下右肺中叶及下叶切除术+右肺上叶成形术。术后予抗感染、止痛、营养支持、呼吸功能锻炼等治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换障碍与肺组织畸形、肺发育不全、肺部感染导致肺通气/换气功能受损有关依据：患儿呼吸急促（42次/分），可见轻度三凹征，右肺可闻及大量哮鸣音及中细湿啰音，动脉血气分析虽在吸氧状态下PaO₂85mmHg、SaO₂95%，但胸部CT提示右肺中叶及下叶多发囊状病变、上叶发育不全，左肺代偿性肺气肿，存在肺通气和换气功能障碍的基础。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、气道狭窄、患儿咳嗽反射较弱有关依据：患儿反复咳嗽伴喘息，纤维支气管镜检查发现右主支气管远端黏液栓，右肺中叶及下叶支气管开口狭窄，黏膜充血水肿，患儿月龄小，咳嗽反射及排痰能力较弱，易导致气道分泌物潴留。（三）营养失调：低于机体需要量与反复感染消耗增加、进食时呛咳导致摄入不足有关依据：患儿5月龄，体重6.5kg，低于同龄儿童平均体重（5月龄男婴平均体重约7.5kg），近1月体重增长缓慢（仅增长0.3kg），吃奶时出现呛咳，奶量摄入不足（每日约600ml，正常5月龄婴儿每日奶量约800-1000ml）。（四）焦虑与家长对疾病认知不足、担心手术风险及患儿预后有关依据：家长频繁向医护人员询问患儿病情，表现为紧张、烦躁，夜间睡眠差，对手术方案及术后恢复存在较多顾虑，担心手术并发症及患儿未来生活质量。（五）知识缺乏（家长）与家长对先天性肺气道畸形及肺发育不全的疾病知识、术前术后护理要点不了解有关依据：家长首次接触此类疾病，无法准确描述疾病特点，对术前禁食禁水时间、术后体位护理、呼吸功能锻炼方法等知识掌握不足，提问较多关于日常护理的问题。（六）潜在并发症：出血、感染、气胸、肺不张、呼吸衰竭等依据：患儿将行胸腔镜下肺叶切除术+肺成形术，手术创伤可能导致出血；术后机体抵抗力下降，易发生切口感染及肺部感染；肺组织切除后可能出现气胸、肺不张；因肺发育不全，术后肺功能储备不足，可能诱发呼吸衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前）1.患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在30-40次/分，三凹征消失，双肺啰音减少或消失，动脉血气分析指标正常（不吸氧状态下PaO₂≥90mmHg，SaO₂≥95%）。2.患儿气道分泌物及时排出，气道通畅，无黏液栓堵塞现象，咳嗽、喘息症状缓解。3.患儿奶量摄入逐渐增加至每日800ml左右，体重在术前增长0.5kg以上。4.家长焦虑情绪缓解，能主动配合医护人员进行治疗护理，对疾病及手术有基本认知。5.家长掌握疾病相关知识及术前护理要点，能正确进行雾化吸入、拍背等家庭护理操作。（二）中期目标（术后至出院）1.患儿术后呼吸功能稳定，无呼吸困难、发绀等症状，顺利脱离氧疗。2.患儿术后切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，血常规及C反应蛋白正常，无感染征象。3.患儿术后无出血、气胸、肺不张等并发症发生，或并发症发生后能及时发现并处理。4.患儿术后奶量摄入恢复至术前水平，逐渐过渡到正常喂养，体重稳步增长。5.家长掌握术后护理要点，包括体位护理、呼吸功能锻炼、切口护理等。（三）长期目标（出院后3个月）1.患儿生长发育正常，体重、身高达到同龄儿童标准。2.患儿呼吸道感染次数明显减少，无严重喘息发作。3.患儿肺功能逐渐改善，日常生活活动不受限。4.家长能熟练掌握长期家庭护理要点，定期带患儿复查。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.气体交换障碍的护理（1）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度，维持SaO₂在95%-100%。每2小时检查鼻导管是否通畅，防止脱落或堵塞。根据血氧饱和度调整氧流量，避免氧中毒。每日监测动脉血气分析1次，观察pH、PaO₂、PaCO₂等指标变化，及时调整治疗方案。（2）病情观察：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及三凹征情况，每1小时记录1次。观察患儿精神状态、皮肤黏膜颜色，若出现呼吸急促加重、发绀、精神萎靡等情况，立即报告医生。监测体温变化，每4小时测体温1次，体温超过38.5℃时，予物理降温（温水擦浴、退热贴）或遵医嘱使用退热药物，避免高热加重心肺负担。（3）体位护理：采取半卧位或抬高床头30°-45°，有利于肺部扩张，改善通气。定时更换体位，每2小时翻身1次，防止肺不张。翻身时动作轻柔，避免过度刺激患儿引起哭闹。2.清理呼吸道无效的护理（1）雾化吸入护理：严格按照医嘱执行雾化吸入治疗，雾化器选用小儿专用面罩，确保面罩与面部贴合紧密，防止药物浪费。雾化时间每次10-15分钟，雾化后及时拍背，促进痰液排出。雾化器使用后及时清洁消毒，避免交叉感染。观察雾化效果，若患儿雾化后咳嗽、喘息症状无缓解，及时报告医生调整药物剂量或种类。（2）拍背排痰：雾化后30分钟内进行拍背，患儿取侧卧位或俯卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度以能听到“嘭嘭”声但患儿不哭闹为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后鼓励患儿咳嗽，若患儿无法自行咳嗽，可刺激咽喉部诱发咳嗽反射。（3）吸痰护理：当患儿出现呼吸急促加重、气道内闻及大量痰鸣音、血氧饱和度下降时，及时予吸痰。吸痰前调节负压至80-100mmHg，吸痰管选用6F-8F小儿专用吸痰管，吸痰前先给予高浓度氧30秒。吸痰时动作轻柔，避免反复刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度氧30秒。吸痰过程中密切观察患儿面色、呼吸、心率变化，若出现异常立即停止吸痰。3.营养支持护理（1）喂养评估：评估患儿喂养情况，包括奶量、喂养次数、喂养时间、有无呛咳等。记录每日奶量摄入总量，计算每日热量摄入是否满足机体需求（5月龄婴儿每日所需热量约110kcal/kg）。（2）喂养指导：指导家长采取少量多次喂养方式，每次喂奶量由50ml开始，逐渐增加至80-100ml，每日喂养6-8次。喂奶时抬高床头45°，避免平卧位喂养，减少呛咳风险。喂奶后及时拍嗝，防止吐奶引起误吸。若患儿呛咳明显，可暂停喂奶，给予吸氧，待症状缓解后再继续喂养。（3）营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如早产儿配方奶）补充营养，每日2次，每次50ml，与母乳或配方奶交替喂养。定期监测体重变化，每周测体重2次，若体重增长缓慢，及时报告医生调整营养方案。4.心理护理与健康指导（1）心理护理：主动与家长沟通，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强家长信心。每日向家长反馈患儿病情变化及治疗进展，让家长参与到护理过程中，提高其配合度。为家长提供舒适的休息环境，鼓励家长之间交流经验，缓解焦虑情绪。（2）健康指导：制定个性化的健康指导计划，向家长讲解术前注意事项，包括禁食禁水时间（术前6小时禁食、2小时禁水）、术前用药目的及方法等。指导家长正确进行雾化吸入、拍背排痰等操作，现场示范并让家长回示教，确保其掌握。告知家长术前患儿需避免感冒、咳嗽，保持室内空气清新，温度湿度适宜（温度22-24℃，湿度55%-65%）。（二）术后护理干预1.生命体征监测（1）术后转入小儿胸外科ICU，给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温等生命体征，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患儿意识状态、面色、皮肤温度等，若出现心率异常、血压下降、血氧饱和度降低等情况，立即报告医生处理。（2）呼吸功能监测：观察患儿呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、三凹征等。保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。术后给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量。若患儿出现呼吸急促、PaCO₂升高、SaO₂持续低于90%，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气。2.切口与引流管护理（1）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液、红肿等感染征象，每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作。保持切口周围皮肤清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。指导患儿避免剧烈哭闹，防止切口裂开。（2）胸腔闭式引流管护理：术后留置胸腔闭式引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。标记引流管刻度，记录引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。保持引流管通畅，定时挤压引流管（由近心端向远心端挤压），防止血凝块堵塞。观察水封瓶内液面波动情况，正常波动范围为3-5cm，若液面无波动或波动异常，及时查找原因。术后48-72小时，若引流液量少于50ml/d，颜色变淡，患儿无呼吸困难、气胸等症状，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。拔管后观察患儿有无胸闷、气促等不适，切口有无渗液。3.疼痛护理（1）疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表评估患儿疼痛程度，每4小时评估1次。FLACC评分包括面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、安慰度5个方面，每个方面0-2分，总分0-10分，得分越高疼痛越严重。（2）疼痛干预：若FLACC评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液（5-10mg/kgpo）或对乙酰氨基酚混悬滴剂（10-15mg/kgpo）。采取非药物镇痛措施，如怀抱患儿、轻柔抚摸、播放轻柔音乐等，分散患儿注意力，缓解疼痛。避免患儿剧烈哭闹，必要时使用安抚奶嘴。4.呼吸功能锻炼（1）有效咳嗽训练：术后清醒后，指导患儿进行有效咳嗽。护士将手指放在患儿胸骨上窝处，刺激咽喉部诱发咳嗽，或让患儿取半卧位，鼓励其自主咳嗽。咳嗽时协助按压切口，减轻疼痛。（2）腹式呼吸训练：指导家长协助患儿进行腹式呼吸，患儿取仰卧位，护士将手放在患儿腹部，引导患儿吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次训练5-10分钟，每日3-4次。腹式呼吸可增加肺通气量，改善肺功能。（3）吹气球训练：术后第2天，若患儿病情稳定，指导其进行吹气球训练。选择小号气球，让患儿尽力将气球吹大，每次训练5-10分钟，每日2-3次。吹气球训练可促进肺扩张，防止肺不张。5.营养支持与喂养护理（1）术后禁食禁水6小时，待患儿清醒、肠鸣音恢复后，开始给予少量温开水（5-10ml），观察有无呕吐、腹胀等不适。若无不适，逐渐过渡到母乳或配方奶，每次喂奶量由30ml开始，逐渐增加至术前水平，每日喂养6-8次。（2）喂养时密切观察患儿有无呛咳、呕吐等情况，若出现呛咳，立即停止喂养，给予吸氧，清理呼吸道。喂奶后及时拍嗝，保持患儿头高脚低位30分钟，防止吐奶引起误吸。遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群，促进消化吸收。6.并发症预防与护理（1）出血预防：密切观察患儿面色、皮肤黏膜有无苍白，监测血常规、血红蛋白、红细胞压积等指标变化。观察切口渗血情况及胸腔引流液颜色、量，若引流液呈鲜红色、量突然增多（每小时超过50ml），或血红蛋白持续下降，提示可能有活动性出血，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗。（2）感染预防：严格执行无菌操作，加强手卫生。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温超过38.5℃，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。观察患儿有无咳嗽、咳痰加重，肺部啰音增多等肺部感染征象，定期复查血常规、C反应蛋白、胸部X线片。（3）气胸与肺不张预防：密切观察患儿呼吸情况，有无呼吸困难、发绀、胸痛等症状。定期复查胸部X线片，观察肺部扩张情况。保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励患儿有效咳嗽、进行呼吸功能锻炼，促进肺扩张。若患儿出现气胸，立即给予胸腔闭式引流。（4）呼吸衰竭预防：监测动脉血气分析指标，观察患儿呼吸频率、节律、深度，有无呼吸费力。保持氧疗通畅，根据血氧饱和度调整氧流量。若患儿出现PaO₂持续低于60mmHg、PaCO₂高于50mmHg，提示可能发生呼吸衰竭，立即遵医嘱给予呼吸机辅助通气。（三）出院指导与延续护理1.出院指导（1）家庭护理指导：指导家长保持室内空气清新，温度湿度适宜，避免患儿接触烟雾、粉尘等刺激性气体。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。鼓励患儿适当户外活动，增强体质，但避免剧烈运动。（2）喂养指导：继续采取少量多次喂养方式，保证每日奶量摄入充足，逐渐添加辅食（如米粉、蛋黄等），遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗的原则。喂养时注意观察患儿有无呛咳、呕吐等情况。（3）切口护理指导：出院后保持切口清洁干燥，若切口出现红肿、渗液、裂开等情况，及时就医。术后1个月回院复查切口愈合情况。（4）用药指导：告知家长出院后需遵医嘱继续服用药物（如止咳化痰药、益生菌等），指导药物的用法、用量、服药时间及注意事项。不可自行增减药物剂量或停药。（5）复查指导：告知家长出院后1个月、3个月、6个月带患儿回院复查，复查项目包括胸部X线片、肺功能检查、生长发育评估等。若患儿出现咳嗽、喘息加重、发热、呼吸困难等情况，及时就医。2.延续护理（1）建立延续护理档案：为患儿建立延续护理档案，记录患儿基本信息、出院时病情、治疗方案、复查情况等。（2）电话随访：出院后1周、2周、1个月、3个月进行电话随访，了解患儿生长发育情况、呼吸道感染情况、喂养情况、用药情况等，解答家长疑问，给予护理指导。（3）线上咨询：建立家长微信群，邀请医护人员加入，家长可随时在群内咨询问题，医护人员及时给予回复。定期在群内发布疾病相关知识、护理要点、预防措施等内容。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，小儿胸外科、呼吸科、营养科、麻醉科等多学科团队密切协作，共同制定治疗护理方案。术前呼吸科医生协助评估肺功能，营养科医生指导营养支持方案，麻醉科医生制定麻醉计划；术后ICU护士与病房护士无缝衔接，确保患儿术后护理的连续性和有效性。2.个性化护理方案：根据患儿的年龄、病情特点制定个性化的护理方案。如在呼吸道管理方面，采用适合婴幼儿的雾化吸入装置和拍背方法；在营养支持方面，根据患儿奶量摄入情况调整喂养方案；在疼痛护理方面，结合FLACC评分量表给予及时有效的镇痛措施。3.延续性护理：建立延续护理档案，通过电话随访、线上咨询等方式，为患儿提供出院后的持续护理指导，及